Упражнения для культи голени. Назначение и виды лфк после ампутации ноги. Техника и этапы процедуры усечения

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Запись на консультацию

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед

Запись на консультацию

Ведущие специалисты в области травматологии и ортопедии

Сикилинда Владимир Данилович

Сикилинда Владимир Данилович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО

Физические методы реабилитации больных и инвалидов с дефектами опорно-двигательного аппарата широко применяются в протезно-ортопедической практике и направлены на ликвидацию или уменьшение расстройств и деформаций, препятствующих протезированию и пользованию протезно-ортопедическими изделиями или усложняющих их. Реабилитация с помощью физических методов имеет не только лечебное, но и профилактическое значение. Наиболее эффективны в протезно-ортопедической практике ЛФК, трудотерапия, спорттерапия, механотерапия, массаж, электростимуляция мышц, физиотерапевтические методы (динамические токи, ультразвук, электросон, магнито-, лазеро- и иглорефлексоте- рапия). Физические методы реабилитации применяют на всех этапах процесса протезирования - от подготовки к нему до обучения пользованию протезными средствами.

В системе лечебной физкультуры (ЛФК) ведущим фактором, действующим на больного, являются физические упражнения. Их разделяют на общеукрепляющие, специальные, спортивно-прикладного типа, игровые.

Общеукрепляющие упражнения влияют на весь организм, главным образом на здоровые участки тела. Специальные (избирательные) упражнения решают более узкую задачу - восстановление нарушенной функции опорно-двигательного аппарата. Оба вида упражнений применяют в комплексе. Очень важно правильно подобрать упражнения и интересно их преподнести, что вызывает у больных положительные эмоции и отвлекает от «ухода в болезнь». Терапевтический эффект достигается в основном за счет регулярного и длительного воздействия физических упражнений. Правильное применение их определяется клиническим состоянием больного и соответствующим индивидуальным подбором, методикой и дозировкой средств ЛФК с учетом особенностей его двигательных возможностей.

Задачей ЛФК на первом этапе протезирования является физическая подготовка всего организма, культи или пораженной конечности к освоению ортеза или протеза.

Из основных клинических особенностей вытекают конкретные задачи выполнения общеукрепляющих и специальных упражнений: повышение общего тонуса организма, укрепление усеченных мышц культей и мышц, окружающих суставы, устранение или уменьшение контрактур и тугоподвижности суставов, укрепление мышц туловища и плечевого пояса, тренировка равновесия и вестибулярной функции, а также координации движений верхних и нижних конечностей, опорной функции рук, укрепление мышц сохранившихся конечностей.

У больных, утративших конечности, применяется еще один вид специальной гимнастики - фантомно-импульсная, т. е. мысленное воспроизведение движений в отсутствующем сегменте конечности. Она способствует улучшению крово- и лимфообращения в культе, повышает тонус и укрепляет усеченные мышцы, предупреждает трофические расстройства. Такая гимнастика целесообразна не только на любом этапе протезирования, но и в течение всей жизни больного. При участии методиста инвалид посылает импульс на «сгибание» или «разгибание» ближайшего отсутствующего сустава (например, коленного при усечении бедра). Движение выполняют медленно, напряжение мышц сохраняется не менее 1-2 с. Затем следует пауза - отдых, после чего упражнение повторяют. Для облегчения способности мысленно сгибать отсутствующий сустав упражнение сопровождается аналогичным движением сохранившейся ноги. Его можно сочетать с активным разгибанием в тазобедренном суставе, небольшим приведением культи или внутренней ротацией (одновременное или последовательно). Фантомно- импульсную гимнастику проводят под метроном со средней

скоростью 24-26 ударов в минуту в течение 5-10 мин 5-10 раз в день.

У больных с вялым параличом конечностей также применяется ‘импульсная гимнастика, которая вызывает мысленное сокращение ларетичных мышц. Импульсную гимнастику нужно строго дозировать, ибо чрезмерные и частые сокращения мышц без предварительной подготовки приводят к болям и снижению мышечного то- нуса. В первые 3-5 дней рекомендуется 2 раза в день выполнять по 2 о сокращения. Максимальное сокращение мышц следует чередовать с их максимальным расслаблением. После того как разгибатели культи укрепятся настолько, что во время ходьбы больной сможет удерживать культю стопы в правильном положении, т. е. нагружать пятку и приподнимать передний отдел культи до уровня нормального свода, приступают к обучению ходьбе без обуви.

После вычленения в тазобедренном суставе импульсная гимнастика необходима для укрепления ягодичных мышц. После ампутации бедра внимание акцентируют на укреплении разгибателей культи и приводящих мышц. Одновременное напряжение этих групп мышц оолегчает пользование протезом. После ампутации обоих бедер целесообразна тренировка разгибателей культи, приводящих мышц и внутренних ротаторов. После ампутации голени следует укреплять разгибатели и сгибатели коленного сустава с акцентом на движения, необходимые для ходьбы на протезе.

Всем больным после ампутации нижних конечностей на любом уровне необходимы специальные упражнения для укрепления мышц туловища с целью профилактики нарушений осанки, устранение перекоса таза во фронтальной плоскости, укрепление ослабленных мышц спины и живота. Для этого выполняют наклоны, повороты верхней и нижней половины туловища в сторону усеченной конечности. Благодаря тренировке больной должен научиться приподниматься с опорой на руки, сохранять правильную осанку, переходить из одного положения в другое без посторонней помощи. Одновременно необходимы также упражнения для укрепления мышц сохранившейся ноги.

После односторонней ампутации возникают условия, затрудняющие расслабление мышц. Усиливается опорная функция сохранившейся конечности, трудно сохраняется равновесие, нога быстро устает, появляются боли в голеностопном и коленном суставах, излишне напрягаются мышцы голени и бедра. В этих случаях прежде^всего больной должен правильно пользоваться костылями. Их подбирают соответственно его росту. Перенос сохранившейся ноги и сгибание в коленном суставе должны осуществляться свободно, без значительного напряжения мышечных групп. Движения сохранившейся ноги и культи должны быть координированными. Таз следует удерживать от наклона в сторону культи так, чтобы правая и левая половины его были на одном уровне.

При выносе сохранившейся ноги вперед культю надо разгибать назад с одновременным небольшим приведением ее. Это особенно важно при сгибательно-отводящих или сгибательных контракту-

pax. Правильное положение культи при стоянии и ходьбе является профилактикой развития ограничения подвижности в суставах, помогает сохранить равновесие и координацию движений, увеличивает устойчивость, укрепляет мышцы туловища и культи, создает благоприятные условия для последующего обучения ходьбе на протезе.

После ампутации верхней конечности возникает асимметричное положение надплечий, ослабляются мышцы усеченной конечности и одноименного надплечъя. В связи с этим возможен сколиоз в верхнегрудном отделе позвоночника, который может стать фикси- рованрым, если не проводить занятия ЛФК.

Важно максимально развить оставшиеся функциональные возможности культи и плечевого пояса. В суставах необходимо восстановить полный объем движений и укрепить окружающие мышечные группы. Применяют симметричные и асимметричные упражнения в динамическом и статическом режиме работы мышц, а также спортивно-игровые упражнения с использованием снарядов. Напряжение мышц во время упражнений чередуют с их расслаблением, причем больной должен научиться расслаблять мышцы, ощутив это состояние. Независимо от длины культи необходимо ее участие в движении. Упражнения для укрепления мышц надплечий имеют большое значение при освоении протеза и для сохранения правильной осанки. Тренируют подвижность над- плечья со стороны усеченной и сохранившейся конечности, выполняют упражнения, способствующие опусканию надплечья.

При врожденных аномалиях конечностей необходимо раннее применение ЛФК. Упражнения направлены на формирование у детей необходимых двигательных способностей, развитие подвижности в суставах и силы мышц, коррекцию привычного неправильного положения тела. Выявление и тренировка всевозможных движений в конечности позволяют использовать их для управления протезом.

ЛФК для больных с последствиями полиомиелита при вялом параличе конечностей направлена на укрепление ослаоленных мышечных групп, устранение деформаций опорно-двигательного аппарата, тренировку ‘опорной функции плечевого пояса и рук. На этом этапе важны физические упражнения в положении разгрузки. ЛФК сочетается с импульсной гимнастикой, массажем, интенсивность которых возрастает по мере появления активной функции

При детском церебральном спастическом параличе (ДЦП) назначают упражнения, способствующие расслаблению мышц, тренировке произвольных движений, координации движений и равновесия. Каждой тренировке должно предшествовать выравнивание вертикальной позы, исправление осанки. Только после этого можно приступать к освоению передвижения. Ходьбу неооходимо начинать не с носка, а с пятки, правильно выполнять передний и задний толчки стопы, в фазе опоры на всю стопу не следует сгибать ногу в коленном суставе.

Выбор приемов ЛФК для подготовки к протезированию больных с параличом нижних конечностей при повреждениях спинного мозга зависит от уровня и степени повреждения его, а также от сопутствующих осложнений. В этих случаях необходимо полное использование активных двигательных импульсов, идущих по сохранившимся проводящим путям спинного мозга. У больных выявляют и развивают компенсаторные возможности с целью максимального использования их при обучении стоянию и ходьбе в ортопедических аппаратах.

При сколиозе в период подготовки и пользования корсетом необходима ежедневная специальная корригирующая гимнастика для укрепления ослабленных мышц спины и живота в сочетании с массажем. Гимнастику проводят 2 раза в день в разгруженном положении (лежа, на четвереньках). В этих случаях эффективны наклоны в сторону выпуклости основной кривизны. Воспитывают и тренируют умение удерживать корригированное положение позвоночника в положении сидя, стоя, при ходьбе.

МЕХАНОТЕРАПИЯ И МАССАЖ

Методы ЛФК дополняют механотерапией, т. е. лечением физическими упражнениями при помощи специальных приспособлений (аппараты с блоками, маятниковые). Последние используют для устранения контрактур и тугоподвижности в коленных, голеностопных и локтевых суставах. Контрактуры тазобедренных суставов устраняют с помощью блоковых аппаратов. Однако после ампутации и особенно при коротких культях бедра наилучшие результаты достигаются способом ручной редрессации после тепловых процедур (парафиновые и озокеритовые аппликации). Разработку контрактур средствами механотерапии следует проводить не менее 2 раз в день. После активной тренировки больным назначают отдых в постели в специальной ортопедической укладке, которая закрепляет положение в суставе, достигнутое разработкой.

При заболеваниях опорно-двигательного аппарата применяют ручной массаж (сегментарный, отсасывающий, точечный, оттягивающий). Методика и техника массажа зависят от характера изменений опорно-двигательного аппарата, локализации патологического процесса, возраста больного и др.

Показаниями к применению массажа являются снижение функциональной способности мышц и связочного аппарата, болевое рефлекторное напряжение их, нарушение периферического кровообращения (отек, застойные явления), фантомно-болевые ощущения, плохая подвижность рубцово-измененных кожных покровов и др.

Массаж в комплексе с другими средствами способствует формированию нового жизнедеятельного органа - культи, способного обеспечить полноценное пользование протезным средством. Сегментарный массаж воздействует на пораженную часть и рефлекторную зону, что позволяет использовать его на ранних этапах лечения. Отсасывающий массаж применяют при застойных и отечных явлениях в тканях и начинают с вышерасположенных отделов. Основными приемами являются различные виды поглаживания и разминания. Точечный массаж проводят с учетом нервных точек, расположение которых зависит от характера патологического процесса. Основными приемами являются растирание и вибрация. Оттягивающий массаж применяют при подготовке к Пластическим операциям на культях конечностей для увеличения подвижности кожных покровов и закрытия ими несостоятельных рубцово-измененных тканей. Основными приемами являются щипок- образное оттягивание кожи, растягивающее поглаживание, смещение кожных покровов относительно костного ложа.

Массаж чаще осуществляют до физических упражнений, но можно проводить его после них и в процессе их выполнения.

В последние годы в практике подготовки больных к протезированию применяют электростимуляцию мышц (ЭСМ).

Электростимуляция (ЭС) культей и ослабленных мышц нижних конечностей проводится по методике Коца. Она осуществляется ежедневно (всего 10-15 сеансов) с помощью аппарата «Стимул-1». После 2-3 сеансов у больных появляются «чувство» тренируемой мышцы и умение напрягать ее, а через 6-7 сеансов можно отметить увеличение объема культи за счет мышечной массы. В среднем за курс электростимуляции сила мышц возрастает в 17г-2 раза, а их электрическая активность - в 2-3 раза.

Электрическое раздражение позволяет вызывать большее напряжение мышц, чем при произвольном их сокращении, а при тренировках атрофичных мышц постепенно в процесс сокращения вовлекается все большее число мышечных волокон.

После ампутации бедра стимулируют ягодичные мышцы с целью увеличения силы и тонуса их, активного влияния на устранение сгибательных контрактур тазобедренных суставов и улучшения управления протезом. ЭС передней и задней групп мышц культи бедра, помимо укрепления этих мышц, улучшения трофики обезболивающего эффекта, помогает больным почувствовать эти мышцы и облегчает выполнение фантомно-импульсной гимнастики.

После ампутации голени целесообразно проводить ЭС культи и бедра (икроножная, четырехглавая, ягодичные мышцы). При этом исходят из того, что больные на протезе голени недостаточно разгибают тазобедренный сустав, но разгибают коленный сустав в фазе опоры, что отличает их ходьбу от нормальной.

При врожденном недоразвитии верхних конечностей ЭС помогает больным почувствовать соответствующие мышцы и в короткие сроки увеличить их силу. При протезировании биоэлектрическими протезами ЭС позволяет достигнуть необходимой величины электрической активности мышц культей и раздельности их сокращения, необходимой для управления протезом.

При врожденном недоразвитии нижних конечностей и использовании движений стопы для управления движением в коленных

шарнирах проводят ЭС малооерцовых мышц в сочетании с ручной разработкой движения отведения стопы.

Особенно важно применение ЭСМ при обучении ходьбе на прб- тезах бедра и голени. Сокращение необходимых мышечных групп в определенных фазах шагового движения помогает больному ощутить это сокращение и понять, как и когда должны включаться мышцы при ходьбе на том или ином протезе. Использование ее в ходьбе при первичном протезировании предупреждает формирование нерациональных локомоторных компенсаций и помогает корригировать их, если они возникают в процессе обучения ходьбе.

При культе бедра электроды накладывают на ягодичную область и заднюю поверхность культи. У больных улучшается устойчивость на протезированной конечности, навыки управления протезом, появляется уверенность при ходьбе, свободнее осуществляется шаг сохранившейся конечностью, улучшается поступательное1 движение, исчезает потребность в дополнительной опоре на трость.

При культе голени электроды накладывают на ягодичные, че- тырхглавую или икроножную мышцу. Это способствует укреплению мышц непосредственно при выполнении шаговых движений и формированию локомоторного акта ходьбы в новых условиях -- на протезе. Использование ЭСМ при стоянии и ходьбе в протезах облегчает также тренировку спортивных упражнений.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В процессе подготовки к протезированию широко проводится физиотерапия. Значительный эффект дают такие методы, как лечение ультразвуком, излучением лазера, магнитным полем, диадина- мическими токами, электросном, а также иглорефлексотерапия.

Ультразвук представляет собой механические колебания: частиц среды, распространяющиеся в виде волн в акустическом диапазоне частот выше 20 кГц, вызывающих переменно сжатие и раздражение вещества. Для лечения больных с ампутационными культями нижних конечностей применяется высокочастотный ультразвук (от 800 кГц до 3 кГц). Под влиянием ультразвуковых колебаний, проникающих в ткани организма на глубину до 5 см, происходит микромассаж тканевых элементов.

Ультразвук оказывает на организм местное и общее действие. Оно сопровождается явлениями тканевой биостимуляции: влиянием на биоколлоиды, внутриклеточный обмен, ферменты, проницаемость мембран и др. В зависимости от применяемых доз его влияние может быть повреждающим, угнетающим, стимулирующе-нор- мализующим, противовоспалительным и рассасывающим. В малых дозах ультразвук оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, спазмолитическое, сосудорасширяющее, рассасывающее, десенсибилизирующее действие, ускоряет процессы регенерации и репарации. Он усиливает проницаемость кожи в отношении лекарственных веществ и повышает абсорбционную способность тканей.

При этом используют мази или растворы лекарственных средств (гидрокортизон, лреднизолон, анальгин, бициллин и др.).

Терапевтическая эффективность ультразвуковых воздействий зависит от правильного подбора интенсивности, места, площади и продолжительности воздействия, методических приемов или способов проведения процедуры (лабильный или стабильный, контактный или через воду), режима работы (непрерывный или импульсный). Продолжительность воздействия ультразвуком на одно поле составляет 3-10 мин. Курс лечения состоит из 6-12, реже 15- 20 процедур. Повторное лечение ультразвуком рекомендуется проводить не ранее чем через 3-5 мес. При фантомных болях, нарушениях трофики культей, заболеваниях сосудов иногда следует со- четать местное воздействие ультразвука с сегментарным (на паравертебральную область).

При нарушениях трофики культей (рубцово-трофические язвы, длительно не заживающие раны, гиперкератоз) применяют непрерывный режим (методика подвижная, контакт вибратора прямой). Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность воздействия 3-5 мин, а при подводной методике - соответственно 0,2-0,6 Вт/см2 и 5-8 мин. Курс лечения состоит из 10-15 процедур, которые проводят через день, реже ежедневно. При подводном воздействии язву смазывают индифферентной мазью. В период эпителизации язвы дозу ультразвука уменьшают, чтобы не вызвать повреждения «молодого» эпителия. При посттромботических язвах ультразвуковую терапию не проводят.

При болевом синдроме культи (болезненные невромы, местные или иррадиирующие боли, фантомные боли, каузнлгия) ультразвуком воздействуют на область культи и по ходу проекции нервно-сосудистого пучка. Режим непрерывный, контакт прямой, методика подвижная. Интенсивность ультразвука 0,4-0,6 Вт/см2, продолжительность воздействия 5-7 мин (через день или ежедневно). При фантомной боли его применяют и паравертебрально на область соответствующих симпатических узлов. Режим постоянный или импульсный. Интенсивность ультразвука 0,2-0,4 Вт/см2 по 2- 3 мин с каждой стороны. Курс лечения составляет 6-8 процедур.

Ультразвуковую терапию области руоца проводят при непрерывном режиме, контакт прямой, методика подвижная. Интенсивность ультразвука 0,4-0,8 Вт/см2, 5-8 мин (ежедневно иличерез день). Курс лечения состоит из 12-15 процедур. Наилучшей контактной средой (при рубцовых изменениях) является рыбий жир. При грубых келоидных рубцах рекомендуют аминазинфонофорез /контактной средой служит 5% раствор аминазина в глицерине).

При травмоидах, гидроадените, карбункуле воздействуют ультразвуком в начальной стадии развития инфильтрата. Режим непрерывный, методика подвижная, контакт вибратора прямой или подвижный (для стопы и кисти), интенсивность ультразвука 0,4 0,8 Вт/см2, продолжительность ежедневного сеанса составляет 3- 5 мин.

Противопоказаниями к лечению ультразвуком являются заболевания ЦНС (нарушение мозгового кровообращения, психоневроз, диэнцефальный синдром, артериальная гипотония), беременность, наклонность к кровотечениям, гипертоническая болезнь III степени и коронаросклероз, стенокардия, болезни кровп, кахексия, злокачественные новообразования.

Показаниями к назначению лазеротерапии являются трофические изменения мягких тканей культи с нарушением процессов репаративной регенерации в виде гиперкератоза, изъязвлений, язв и длительно не заживающих ран, болевые синдромы - фантомно-болевой синдром, синдром невралгии (в некоторых классификациях обозначен как восходящий неврит), местные боли в культе и болезненные невромы; хронические воспалительные заболевания мягких тканей культи (намин, бурсит, травмоид), дегенеративно-дистрофические заболевания крупных суставов и позвоночника, нередко сопутствующие ампутационным культям, остеохондроз.

Разнообразие нозологических форм и патологических состояний, при которых применяют излучение гелий-неонового лазера, объясняется широким терапевтическим диапазоном его действия. Обоснованием для применения излучения гелий-неонового лазера является активное биологическое влияние монохроматического- красного света на процессы регенерации кожи, регенерацию поврежденного периферического нерва, благоприятное влияние на течение нейротрофических процессов, сокращение сроков образования артериальных коллатералей [Рахищев А. Р., 1981], уменьшение болевой импульсации с облучаемого участка [Тарасов О. В., 1977].

Лазеротерапию назначают в тех случаях, когда дрзчие виды лечения оказались неэффективными и больным,- которым другое лечение противопоказано в связи с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом или сахарным диабетом. Использование излучения гелий-неонового лазера в клинике ЦНИИПП при лечении перечисленных заболеваний и патологических состояний показало достаточную эффективность его.

При лазеротерапии больным назначают обычный для данной патологии ортопедический режим. Возможно сочетание лазеротерапии с ЛФК, массажем, ЭСМ, а при раневых процессах - с применением растворов антисептиков, протеолитических ферментов, ультразвуковой санации ран. Во время лечения излучением гелий- неонового лазера могут появиться сонливость (чувство разбитости) и небольшое снижение артериального давления, что не является показанием к его прекращению.

Для лечения используют отечественные лазеры ЛГ-75, ЛГ-12, ЛГ-36, ЛГ-38 непрерывного действия на основе газа (гелий, неон), излучающие поляризованный монохроматический красный свет (длина волны 632 нм), с выходной мощностью от 15 до 50 мВт. Сеанс лазеротерапии проводят в положении больного лежа или сидя и заключается в облучении определенных зон и участков тела

с точной экспозицией. Общее время облучения во время одного сеанса не должно превышать 20-30 мин. Курс лазеротерапии составляет 15-20 сеансов, проводимых по возможности ежедневно. Лазеротерапия противопоказана при онкологических заболеваниях, в первой половине беременности, при дисфункциональных маточных кровотечениях, туберкулезе в активной стадии, тромбофлебите.

Клинические наблюдения свидетельствуют о седативном, болеутоляющем, противозудном и противовоспалительном действии постоянного магнитного поля (ПМП). При использовании ПМП понижается эмоциональное напряжение, нормализуется сонг улучшается кровообращение и трофика тканей, уменьшается их отечность.

Поскольку отсутствует стандартная серийно выпускаемая аппаратура, применяют эластичные магнитофоры на резиновой основе, которые создают ПМП напряженностью от 11940 до- 160 000 А/м и более. Магнитофоры выпускают в виде прямоугольных пластин размером 40X120x3 мм в полиэтиленовой оболочке. Магнитофоры фиксируют к телу марлевыми бинтами. Продолжительность сеанса от 20 мин до 18 ч в сутки. Курс лечения занимает от 2 до 8 нед. Лечение проводят также с помощью аппарата «Полюс-1» путем воздействия магнитного поля переменного направления. Магнитное поле эффективно при следующих заболеваниях опорно-двигательного аппарата: остеохондрозе позвоночника с сопутствующим радикулитом, артрозах суставов, бурситах, фантомных болях, заболеваниях вен сохранившейся конечности после односторонней ампутации, трофических язвах и незаживающих ранах культей.

При трофических язвах и незаживающих ранах на них воздействуют магнитным полем низкой частоты. Процедуру можно проводить при наличии повязки, смоченной раневым отделяемым. При этом цилиндрический индуктор устанавливают на повязку без воздушного зазора. Ток однополупериодный, режим магнитного поля импульсный. Интенсивность 270-350 Э (III-IV ступень). Продолжительность процедур от 10 до 20 мин. Их проводят ежедневно; на курс лечения 10-20 процедур. При обильной экссудации раны или язвы напряженность уменьшают до 175 Э, а иногда и до 120 Э.

При нарушении трофики тканей культи, фантомных болях воздействуют на паравертебральные зоны шейно-грудного или поясничного отделов позвоночника (симпатические узлы вегетативной нервной системы, соответствующие уровню иннервации верхних или нижних конечностей). Прямоугольные индукторы устанавливают с зазором 5 мм. Ток синусоидальной формы, режим непрерывный, напряженность 190 Э в течение 10 мин. На втором этапе мсстпо воздействуют на культю цилиндрическими индукторами. Ток синусоидальной формы, режим непрерывный, интенсивность. 175-350 Э, процедуры проводят по 10-20 мин ежедневно (всего 15 процедур).

При заболеваниях суставов, остеохондрозе позвоночника, эпи- жондилите, шпорах пяточных костей применяют локальное воздействие на пораженные суставы, но не более двух суставов за одн^ процедуру. Используют цилиндрические индукторы, устанавлив’а- .ют их на пораженный сустав. Ток синусоидальный, режим непрерывный, напряженность 175-270 Э (напряженность увеличивают с 5-й процедуры). Продолжительность процедуры от 10 до 20 мин. Нурс лечения составляет 10-15 процедур.

После оперативных вмешательств (реампутации, иссечения рубцов, кожной пластики и др.) магнитотерапию применяют через 5 дней после операции. Воздействуют на более отдаленные от оперированной области участки (например, при операции на культе голени магнитотерапию проводят в нижней трети бедра). При этом используют цилиндрические индукторы, интенсивность 270 Э. Ток синусоидальный, режим - непрерывный, длительность процедуры 10-15 мин (всего 5 процедур). По истечении 5 дней проводят местное воздействие на оперированную область. Индукторы применяют цилиндрические, расположение их поперечное. Ток синусоидальный, режим непрерывный, интенсивность 175-270 Э при ежедневном применении в течение 10-15 мин (курс лечения 15 процедур).

При хронической венозной недостаточности нижних конечностей, последствиях тромбофлебита процедуры проводят на кушетке с приподнятым на 30 см ножным концом. Цилиндрические индукторы располагают контактно без зазора продольно (на внутренней поверхности бедра или голени и на бедре в области сосудистого пучка) или поперечно (при трофических изменениях или трофической язве голени). Иногда проводят двухмоментное воздействие, сочетая продольное и поперечное расположение индукторов. Применяют ток синусоидальной формы, режим непрерывный, а после 5-7-й процедуры - ток однополупериодный, режим прерывистый, напряженность 270 Э. Продолжительность процедуры 15-20 мин (при двухмоментном воздействии 30-40 мин) ежедневно; на курс 20 процедур. При трофической язве используют один индуктор, который помещают контактно на область язвы над повязкой. При обильном отделяемом язвы напряженность магнитного поля 175 Э, в остальных случаях-270 Э. Применяют ток синусоидальной формы, непрерывный режим, продолжительность воздействия 10-20 мин ежедневно; на курс 20-30 процедур. Повторный курс показан через 6-10 мес.

Противопоказаниями к применению магнитного поля являются резко выраженная гипотония, наклонность к кровоизлияниям, стенокардия, постинфарктное состояние, беременность, злокачественные новообразования, заболевания крови, индивидуальная непереносимость.

Диадинамические токи вызывают ритмическое сокращение мышц, что способствует усилению кровообращения и стимулирует трофические процессы в тканях, как в области воздействия токов, так и рефлекторно связанных с ней участках тела и орга

нов. Вследствие антиспазматичес.кого и сосудорасширяющего действия диадинамические токи благоприятно влияют на периферическое и коллатеральное кровообращение. Курсовое и однократное- воздействие этих токов снижает тонус сосудов, улучшает кровенаполнение тканей, ускоряет капиллярный кровоток, увеличивает число функционирующих капилляров. Диадинамические токи в тканях вызывают образование биологически активных веществ типа гистамина, ацетилхолина и др. Двухполупериодный непрерывный ток оказывает тормозящее действие на функцию симпатической нервной системы, повышает порог ее возбудимости, в результате чего снижается спазм крупных и мелких сосудов и улучшается кровообращение. Болеутоляющее действие тока связано с улучшением кровоснабжения и нормализацией окислительно-восстановительных процессов в тканях.

Для лечения диадинамическими токами используют отечественные аппараты «Модель-7’17», «Тонус-1», «Тонус-2».

Диадинамические токи могут применяться и с целью лекарственного электрофореза (диадинамофорез). При электрофорезе импульсивными токами лекарственные вещества вводят в ткани быстрее и намного глубже, чем при электрофорезе постоянным током.

Показания к применению диадинамических токов: 1) болевые синдромы, обусловленные заболеванием периферической нервной системы (плекситы, невралгии, невриты, радикулиты, болезненные невромы), фантомные боли; 2) болевые синдромы, связанные с травматическими поражениями (ушибы мягких тканей, мышц, суставов, растяжение связок); 3) дегенеративно-дистрофические заболевания суставов и позвоночника, замедленное заживление раневых поверхностей (при условии хорошего дренирования раны) 4) тугоподвижность после длительной иммобилизации суставов, рубцовые и мышечные контрактуры, келоидные рубцы.

Лечение диадинамическими токами можно сочетать с индукто- терапией, ЛФК, массажем, тепловыми, водными и бальнеологическими процедурами. При диадинамотерапии применяют такие же электроды, как при гальванизации. Электроды по размерам и форме должны соответствовать болевому участку и плотно прилегать к телу больного.

При болевом синдроме в культе электроды располагают на бо- лезненых участках культи, чаще поперечно. Воздействуют двухфазным непрерывным током (ДН) 2 мин, а затем током, модулированным короткими периодами (КП), 3-4 мин 1-2 раза в день. При снижении интенсивности болей в процессе лечения добавляют воздействие током, модулированным длинными периодами (ДП), в. течение 2-3 мин. Курс лечения составляет 10-12 сеансов.

При сочетании местных болей с фантомными предварительно воздействуют на симпатические узлы током ДН по 2-3 мин с каждой стороны. Электроды располагают паравертебрально - анод выше, катод ниже, а затем местно воздействуют на культю конечности. В послеоперационном периоде для ликвидации болевого синдрома (до снятия швов) электроды располагают проксимальнее

повязок, поперечно к оси конечности и применяют двухфазный волновый ток (ДВ) или ДН 2-3 мин, затем током, модулированным КП. После снятия швов для устранения отека, улучшения трофики тканей используют ток ДН 2-3 мин, затем модулированный КП - 6 мин (прямая и обратная полярность) или кальций- диадинамоэлектрофорез.

При трофических нарушениях в культях конечностей (язвы, хиперкератозы, застойные явления) воздействуют диадинамиче- ским током на область дистального конца культи, располагая.электроды поперечно к оси конечности. Применяют ток ДН 2 мин, .затем модулированные токи КП - 3-6 мин и ДП - 3-4 мин.

При грубых, неподвижных рубцах типа келоида для уплощения, размягчения и рассасывания келоида двойной локальный электрод или малые пластинчатые электроды помещают на рубце продольно. Воздействуют током ДП в течение 10 мин. Затем воздействуют на область симпатического узла того сегмента, который соответствует локализации келоида. При рубцах на руке или лице воздействуют на звездчатый узел пораженной стороны, при рубцах на ногах - паравертебрально на область поясничных симпатических узлов током ДН (анод выше, катод ниже) ежедневно в течение 3 мин; через каждые 5 сеансов делают перерыв на 7- 10 дней. Повторный курс лечения проводят через месяц.

При тугоподвижности коленного сустава два прямоугольных электрода накладывают сначала на боковые, а затем переднюю и заднюю поверхности коленного сустава. Начинают воздействие током ДН (1 мин), а затем по 4 мин применяют токи КП и ДП. В середине воздействия токами КП и ДП полярность меняют на обратную. Курс лечения составляет 6-10 ежедневных процедур.

Противопоказаниями к назначению диадинамотерапии являются: индивидуальная непереносимость тока, нарушения целости кожного покрова, наличие гнойной инфекции, болевые синдромы (обусловленные переломом или вывихом костей суставов или кровоизлиянием), тромбофлебиты, почечно-желчнокаменная болезнь, сердечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообращения III степени, наклонность к кровотечениям, злокачественные новообразования.

Э л е к т р о с о н. На центральную нервную систему воздействуют импульсным током низкой частоты и малой силы. Для проведения процедуры одному больному применяют аппараты «Электро- сон-2» и «Электроеон-4Т», а для проведения процедуры одновременно 4 больным предназначен аппарат «Электросон-3» с индивидуальной регулировкой частоты импульсов и величины тока для каждого больного. Во время процедуры (при расположении электродов в области глазниц и сосцевидных отростков) импульсный ток проникает в полость черепа и воздействует на подкорково-стволовую область Мозга, где расположены гипоталамус, ядра зрительных бугров, ретикулярная формация, лимбическая система и др.

На основании клинических наблюдений и применения специ

альных методов исследования В. С. Верещагин, В. М. Банщиков, Е. И. Куликова и др. в лечебном действии электросна различают две фазы: 1) тормозную, связанную со стимуляцией импульсным током подкорковых образований и клинически проявляющуюся дремотой, сонливостью, сном; 2) фазу расторможения, связанную с активацией функциональной способности мозга, систем саморегуляции и проявляющейся клинически бодростью, повышенной работоспособностью и хорошим настроением.

Воздействие импульсных токов на подкорково-стволовую область мозга вызывает в ней функциональные изменения, приводящие к восстановлению эмоционального и вегетативно-гуморального равновесия в организме, что и обусловливает его применение при.заболеваниях ампутационных культей.

Процедуры электросна проводят в изолированной от шума проветренной комнате. Больному на закрытые глаза и область сосцевидных отростков накладывают и фиксируют электроды с гидрофильными прокладками. Глазные электроды соединяют с катодом, а электроды, расположенные на сосцевидных отростках, - с анодом. Частоту импульсов подбирают индивидуально в зависимости от функционального состояния нервной системы, от фазы и тяжести заболевания, возраста больного и др. При резкой слабости основных нервных процессов, а также при выраженных органических изменениях применяют небольшую частоту импульсов (5- 20 Гц) и небольшую длительность процедур (15-20 мин). По мере нормализации основных нервных процессов увеличивают частоту импульсов (40-100 Гц) и длительность процедуры (40- 60 мин).

При повышенной эмоциональной лабильности, неврозах, начальной стадии гипертонической болезни, нарушениях сна, зудящих дерматозах и др. применяют частоту 40-120 Гц. Силу тока регулируют в зависимости от ощущений больного. Во время процедуры.последний должен ощущать легкую вибрацию под электродами в области глаз.

На протяжении процедуры сила тока должна быть постоянной, а при последующих процедурах ее несколько увеличивают, если не возникает неприятных ощущений. По окончании процедуры выключают аппарат, а больной может спать до самостоятельного пробуждения. После пробуждения снимают электроды, но предупреждают больного о том, что не следует смотреть на яркий свет во избежание появления неприятных ощущений. Продолжительность процедур от 30 мин до 2-3 ч (в зависимости от особенностей нервной системы). Процедуры проводят ежедневно. На курс лечения назначают 12-20 процедур.

Показаниями к применению электросна являются: сопутствующие ампутации заболевания (неврозы, неврастения, начальные формы шизофрении, отдаленные последствия травматцческой болезни головного мозга, склероз мозговых сосудов в начальном периоде), гипертоническая болезнь I и II стадии, гипотоническая болезнь, облитерирующие заболевания сосудов сохранившихся ко-

ценностей, нарушения сна, заболевания культей (экземы, дерматозы, нейродермиты).

Противопоказания: непереносимость тока, воспалительные заболевания глаз, мокнущие дерматиты лица, истерия, арахноидит, тяжелые степени нарушения кровообращения, сахарный диабет тяжелой степени в стадии декомпенсации, катаракта и глаукома.

Игл о рефлексотерапия способствует уменьшению болевых синдромов, улучшению кровообращения, нормализации обменных процессов и питания тканей, повышению резистенции кожных покровов. Иглоукалывание заключается в воздействии на организм различных по силе и характеру, интенсивности и продолжительности раздражений, наносимых в определенные точечные участки тела- биологически активные точки (ВАТ), расположенные в области кожной поверхности головы, лица, туловища и конечностей. Оно осуществляется путем применения специальных акупунктурных металлических игл, точечного массажа, пальцевого давления, электротока, лучистой энергии, лекарственных средств.

Лечение больных с ампутационными культями конечностей, проводят но принципу совместного воздействия через точки общего действия, сегментарные акупунктурные точки и болевые точки зон кожной гипералгезии, расположенные в большинстве случаев: также сегментарно. Акупунктурные точки общего действия (кор- порально расположенные) локализуются преимущественно в дистальных отделах конечностей. На ушной раковине также имеются точки общего действия. Акупунктурные точки, соответствующие зонам сегментарной иннервации покровов тела, располагаются по паравертебральным линиям.

Общеукрепляющий и нормализующий результат воздействия на эти точки объясняется особенностями их расположения и тесными связями вегетативной и соматической иннервации не только на уровне спинальных рефлексов, но также на уровне подкорки и коры головного мозга. При воздействии на них ускоряется процесс адаптации больных к новым условиям передвижения, снижаются отрицательные психологические реакции на протезирование, облегчаются примерка протезов и освоение пользовании ими. Кроме того, у больных и инвалидов нормализуются сон ш артериальное давление, улучшается общее состояние. Для аналге- зирующего воздействия при фантомно-болевых синдромах, кроме? точек общего действия и сегментарных зон, используют определенные сочетания точек (корпоральных и аурикулярных).

Медицинскими показаниями к применению рефлексотерапии в протезно-ортопедической практике являются фантомно-болевой синдром и местные боли в культе, трофические расстройства (раны, язвы, атрофия, отек, инфильтраты, венозный застой, гиперкератоз, пианоз), потертости культи, отрицательные психологические реакции, связанные с утратой конечности, послеоперационные осложнения (рефлекторная задержка мочи, отек культи, замедленное заживление послеоперационных ран), сопутствующие радикулярные боли.

Противопоказаниями к применению рефлексотерапии служат туберкулез, остеомиелит, ослабленное состояние и истощение боль- лых, одновременный прием физиотерапевтических процедур или гормональных препаратов.

Техника иглорефлексотерапии общепринятая. Позу выбирают индивидуально. Для больных с культями верхних конечностей наилучшим является положение «сидя». Под культю и сохранившуюся конечность подкладывают подушечку с целью максимального расслабления мышц культи. Для больных с культями нижних конечностей рекомендуется положение лежа на спине или животе. Для усиления влияния иглы возможно прижигание полынными сигаретами, которые держат над иглой (горячая игла). Воздействие теплом на болевые точки концевой части культи в течение 10 мин и на точки сегментарных зон снимает боль и улучшает кровообращение в культе. В случае недостаточного эффекта на эти же болевые точки применяют электроакупунктуру. Режим постоянного тока со сменой полярности - отрицательной (30-50 с) и положительной (3-5 с). Сила тока до 50 мкА, частота импульсов 10-12 Гц.

Иглорефлексотерапию фантомно-болевого синдрома проводят на болевых зонах в сочетании с точками сегментарного уровня и общего действия. Болевые зоны определяют анамнестически, паль- жаторно и с помощью индикации поисковыми приборами «ПЭП-1», «Элита-4». Эти зоны находятся в пределах отсутствующей части конечности- I или У пальца стопы (кисти). В связи с этим после односторонней ампутации конечности воздействуют на болевые зоны сохранившейся конечности, проекционно связанные с болевыми зонами отсутствующей конечности. После двусторонней ампутации воздействуют преимущественно на активные точки ушной раковины в сочетании с точками общего действия.

Исследования, проведенные в ЦНИИПП, показали, что при лечении фантомно-болевого синдрома аналгезирующее действие эффективно при следующей схеме лечения:

1- я процедура - воздействие на точки общего действия.

2- я процедура - воздействие на точки болевых зон (корпоралыгые и аурикулярные) в сочетании с точками общего действия.

3- 5-я процедура - воздействие на точки сегментарных зон в сочетании с точками общего действия.

6-8-я процедура - воздействие на точки культи - болевые и сегментар- но расположенные в сочетании с точками общего действия.

9-10-я процедура - воздействие только на точки общего действия (кор- поральные и аурикулярные).

При сочетании фантомно-болевого синдрома с патологическим состоянием культи воздействуют как на болевые точки (зоны) культи, так и на патологический участок на культе путем его обкалывания и теплового воздействия полынными сигаретами. Болевые зоны на культе часто соответствуют болезненному рубцу или невроме. В этих случаях следует воздействовать также вокруг очага боли. Одновременно укалывают акупунктурные точки на куль

те. Воздействовать на акупунктурные и болевые точки на культе- можно лишь на 6-7-й процедуре, когда достигнут положительный: результат влияния на общие и сегментарные точки (нормализовались сон и артериальное давление, появилась тенденция к снижению болей). Обкалывание болезненного рубца культи осуществляют несколькими иглами, которые вводят на глубину 2-3 см до- здоровых тканей. Время процедуры 45-60 мин.

При трофической язве на культе иглы вводят в язву и вокруг нее, в акупунктурные точки, расположенные рядом, и в точки общего действия. Иглоукалывание рекомендуется сочетать с тепловым воздействием полынных сигарет (30 мин).

При болезненной невроме в начале лечения иглы вводят в отдаленные акупунктурные точки, а затем приближаются к невроме. Иглы вводят вокруг нее под контролем терпимых ощущений, не допуская усиления их.

Сегментарными точками культей верхних конечностей являются акупунктурные точки первой и второй боковых линий спины, соответствующие верхнему и среднему грудному отделам позвоночника. Предпочтительны акупунктурные точки воротниковой зоны. Важное место в лечении фантомно-болевого синдрома у больных с культями верхних конечностей занимает воздействие на акупунктурные точки сохранившейся конечности, проекционно- связанные с болевыми зонами отсутствующей конечности (аналогично воздействию на культях нижних конечностей). На ушной раковине используют активные точки, проекционно связанные с ампутированной частью конечности, и точки аналгезирующего действия.

У больных, утративших конечности вследствие сосудистых заболеваний (облитерирующий атеросклероз, эндартериит, тромбан- гиит, диабетический артериит), часто наблюдаются боли не только в культе, но и в сохранившейся конечности, которые сопровождаются значительными трофическими нарушениями. В основе этих заболеваний, как известно, лежат нарушение коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции, в результате которого развивается гипоксия тканей и как следствие болевые ощущения. Фантомно-болевой синдром проявляется нерезко. Превалируют боли ишемического типа (постоянные, ноющие, сжимающие). Четких болевых фантомных ощущений («отсутствие» пальцев конечностей) почти не бывает, они носят неопределенный характер. У этих больных лечение направлено на улучшение кровообращения культи и сохранившейся конечности, устранение гипоксии тканей культи, профилактику прогрессирования заболевания и нормализацию функционального состояния центральной нервной системы. В связи с этим в схеме лечения превалируют акупунктурные точки общего и спазмолитического действия, расположенные в рефлексогенных и сегментарных зонах и точки на культе. У больных с культями нижних конечностей сегментарными зонами являются паравертебральные линии пояснично-крестцового отдела позвоночника, а у боль

ных с культями верхних конечностей - паравертебральные линии верхнегрудного отдела позвоночника. Предпочтение отдают глубоким уколам (.8-10 см). Акупунктурные точки паравертебральных линий сочетают с точками общего действия на дистальных отделах конечностей. На ушной раковине используют точки локуса и точки спазмолитического действия. Эти точки хорошо сочетаются с точками аналгезирующего воздействия.

При трофических изменениях культи и сохранившейся конечности в результате облитерирующих заболеваний эффективно прогревание измененной ткани культи и над точками, расположенными близко к очагу. При электропунктуре у этих больных применяют малую силу тока (20-30 мкА), небольшую частоту импульсного тока (3-10 Гц), нерезко выраженную полярность (от -20 до +10-15 с), время воздействия 20 мин.

ОБУЧЕНИЕ ПОЛЬЗОВАНИЮ ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ

Общие цели обучения сводятся к выработке адаптации к протезу, укреплению мышц таза и культи, обучению правильному навыку управления протезированной конечностью, уменьшению контрактур и тугоподвижности в суставах, укреплению мышц сохранившейся конечности, тренировке расслабления мышц и координации движений верхних и нижних конечностей, тренировке равновесия, вестибулярной функции, ориентировки в пространстве, воспитанию устойчивости на протезированной конечности.

Основной задачей обучения пользованию протезно-ортопедическими изделиями является воспитание динамического стеротипа движений. Он вырабатывается в результате образования новых условных рефлексов путем тренировки определенных двигательных функций - ходьбы, самообслуживания, освоения трудовых процессов с помощью протезированной конечности. При обучении больных с различным уровнем усечения нижних конечностей общим моментом является необходимость восстановления функций опоры и передвижения. Сложность координационного управления протезированной конечностью возрастает в зависимости от уровня усечения и множественности дефектов. Обучение ходьбе на протезах включает три этапа.

Первый этап обучения, особенно у первичных больных, начинается с использования лечебно-тренировочного или первично-постоянного протеза. Больного обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, перенесению массы тела на протезированную конечность или поочередно с протезированной конечности на сохранившуюся, или с одной протезированной конечности на другую, стоянию на одной протезированной конечности, вставанию со стула, надеванию протеза и крепления, правильному чередованию напряжения и расслабления мышечных групп, участвующих в управлении протезом, управлению протезированной конечностью в положении стоя. Длительность этапа до 7 дней. Критери

ем перехода ко второму этапу является способность удерживать равновесие стоя на протезированной конечности в течение 2-3 с.

Второй этап обучения является переходным от стояния к ходьбе на протезах. Вырабатывается навык равновесия в двух- и одноопорных положениях, стояния на обеих конечностях в положении шага, овладения динамическим равновесием при опоре на. протезированную конечность. Обучение движениям шага протезированной конечностью и управление ею сводятся к тренировке- опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. Сложность поэлементного обучения шагу обусловливает применение различных способов коррекции и самокор- рекции, а также контроля за качеством шагового движения.

На третьем этапе обучения вырабатываются ритмичная координированная, плавная и устойчивая ходьба, ходьба по наклонной плоскости и лестнице, повороты, преодоление препятствий, приемы самоконтроля. Как правило, выявляются недостатки подгонки приемной гильзы протеза, которые подлежат устранению. В начале ходьбы отмечаются скованность движений туловища и конечностей, наклон головы вперед. По мере освоения ходьбы вырабатываются непринужденная походка, координированное- взаимодействие между верхними и нижними конечностями.

При односторонней культе первый шаг делают сохранившейся конечностью. Это требует от больного умения правильно перенести туловище во время ходьбы на протезе и сделать последующий шаг. Сначала разучивают одиночный шаг, после чего переходят к освоению двух и более шагов. Шаг протезом должен быть меньшей длины, чем шаг сохранившейся ногой, так как при этом шаги выравниваются по времени. Целесообразно делать небольшие шаги, поскольку при этом центр масс перемещается на меньшую величину, а следовательно, облегчается сохранение равновесия. Ходьба осуществляется относительно прямой линии на полу - так называемой направляющей ходьбы перед двумя расположенными напротив зеркалами. Обращают внимание на то, чтобы больной не слишком широко расставлял ноги. В процессе тренировок добиваются равномерных как но времени, так и по длине шагов.

К этому времени больной умеет включать сгибатели и разгибатели тазобедренного сустава в управление коленными шарнирами протеза бедра: при опоре на пятку протеза и в фазе полной опоры на стопу следует разгибать конечность в тазобедренном суставе (что обеспечивает подкосоустойчивость в коленных шарнирах), после переката через носок и в фазе переноса протезированной конечности - сгибать ее в тазобедренном суставе. Для правильного удержания туловища во время опоры на протезированную конечность проводят специальную тренировку мышц культи и туловища..

При отводящей контрактуре рекомендуется ходьба перекрестным шагом, упражнения в положении стоя на обеих ногах (пружинящие наклоны в сторону сохранившейся ноги), при приводящей - ходьба в сторону протезированной конечности, упражнения в положении стоя на обеих ногах (пружинящие наклоны тулови-

тца в сторону протеза), при сгибательной - упражнения в положении стоя на обеих ногах на расстоянии 0,6 м от гимнастической стенки липом к ней (пружинящие разгибания туловища с опорой о рейку, стопы в положении максимального тыльного сгибания с опорой на носки), при разгибательной - упражнения в положении стоя на обеих ногах, пружинящие сгибания туловища в тазобедренных суставах с наклоном вперед.

При выносе протеза вперед сгибание должно совершаться только в тазобедренном суставе. Если в коленных шарнирах имеется замок, то больного постепенно обучают ходьбе с открытым замком. В результате обучения ходьбе на протезе бедра снижается аритмия шаговых движений.

После двусторонней ампутации бедер специфичным является постоянное пользование дополнительной опорой (трость, костыли), поэтому большое значение приобретает гимнастика для тренировки опорной функции рук, равновесия, устойчивости, координации движений. Необходимо добиваться постепенного уменьшения ширины шага и гиперлордоза поясничного отдела позвоночника. Рекомендуются упражнения для укрепления мышц живота и разгибателей тазобедренных суставов.

Для управления протезом после вычленения в тазобедренном суставе больных обучают движению таза в сагиттальной плоскости (толчок вперед). Это движение выполняют в подготовительном периоде и далее при освоении протеза. Движение таза вперед способствует замыканию коленных и тазобедренных шарниров при опоре на протез, обеспечивая вертикальную позу. Ходьба на протезах после двустороннего вычленения в тазобедренных суставах требует интенсивной и систематической тренировки, что позволяет сначала заменить костыли тростями, а затем использовать для опоры одну трость. Такие больные должны отработать движения тазом вперед поочередно справа и слева.

После ампутации на уровне голени обращают внимание на мышцы бедра усеченной конечности. Возможность сгибания и разгибания коленного сустава, удержание его полусогнутым при опоре на протезированную конечность помогают воспитать походку с подгибанием в суставе в опорной фазе шага, что приближается к нормальной ходьбе. Больных, пользующихся протезами голени с глубокой посадкой, обучают сокращению икроножных мышц в интервале переноса протезированной конечности (с целью наилучшего удержания протеза на культе) и приемам расслабления этих мышц в интервале опоры на протез.

Обучение ходьбе проводят в обуви с каблуком, на высоту которого рассчитана искусственная стопа. Используют дополнительные средства опоры: трости, костыли, ходилки, параллельные брусья, препятствия для тренировки в ходьбе, специальную площадку со ступеньками, имитирующими посадочную площадку городского транспорта.

Сроки освоения правильных навыков ходьбы индивидуальны. После ампутации бедра освоение ходьбы возможно в течение 2 нед,

после ампутации голени - 7 дней, после двусторонних ампутаций - 3 нед. Тренировку в ходьбе начинают с 15-20 мин, а через-. 3-4 дня доводят длительность ее до 1-2 ч в день с перерывами.

При аномалиях развития нижних конечностей раннее обучение’ ходьбе на протезах способствует формированию динамического’ стереотипа ходьбы, близкого к нормальному. У данного (контингента больных нижняя конечность, как правило, находится в положении наружной ротации. Задачами ЛФК являются укрепление сгибателей и разгибателей бедра, достижение максимального эквинус- ного положения стопы, укрепление мышц, отводящих и приводящих стопу. В случае размещения стопы в приемной гильзе протеза вырабатывают опорную функцию стопы. Если голеностопный сустав недоразвитой конечности располагается в протезе на уровнеколенного сустава нормально развитой ноги, то больного обучают- движениям в коленном шарнире протеза за счет движений голеностопного сустава недоразвитой конечности. Протезирование и обучение ходьбе детей с врожденным недоразвитием конечности следует начинать как можно раньше - в возрасте 1 года.

Обучение ходьбе в ортезах проводят также в три этапа. В подготовительном периоде при освоении ортезов важна тренировка: мышц, обеспечивающих устойчивое стояние ягодичных, четырехглавых, икроножных, сгибателей бедра и голени, мышц туловшца.. Для выработки элементов шага в беззамковом ортезе больному предлагают нагружать пятку вынесенной вперед протезированной: конечности одновременно с постановкой ее на опору, что способствует пассивной подкосоустойчивоети в коленном суставе. Затем обучают перекату через стопу, через носок, переносу протезированной конечности.

При различной степени выраженности пареза мышц нижняя конечность выносится вперед по-разному. В связи с этим при ослаблении сгибателей бедра их напрягают во время наступления на передний отдел башмака ортеза. При значительном парезе мышц, развивают маятникообразные движения ногой вперед с одновременным отклонением туловища назад; при этом другая нога разгибается в тазобедренном суставе.

При полном параличе сгибателей бедра вынос производится: маятникообразным или качательным движением ноги вперед при одновременной ротации туловища и таза вперед. На ортезы должна, быть надета обувь с каблуком. Тренировку начинают с 5-10 мин и увеличивают длительность ее до 1-2 ч с перерывами для отдыха в первые 2-3 дня. Ходьбу начинают со здоровой или менее- пораженной ноги. Тогда при выносе туловища вперед пятка башмака в ортезе легко отрывается от поверхности опоры. Лучше- осваивается ходьба с самоконтролем (перед зеркалом).

Ежедневные ЛФК, массаж и тренировка в ходьбе в беззамко- вых ортезах способствуют повышению ритмичности ходьбы, улучшению функций тазобедренного и коленного суставов, выработке- уверенности в передвижении. Используется дополнительная опора на одну или две трости, а при распространенном параличе - на

костыли. Время освоения ходьбы в аппаратах (от 2 нед до l’/г мес) зависит от степени паралича, возраста больного, его тренированности, конструкции ортеза.

Обучение больных сколиозом пользованию функциональным корсетом целесообразно проводить только в комплексе с ЛФК иг. массажем. Некоторые упражнения для мышц туловища и конечностей следует выполнять в корсете в вертикальном положении тела. Если наряду с корсетом назначен косок в обувь, то обучают специальной асимметричной ходьбе. Ее цель - усилить корригирующее влияние коска на поясничную кривизну. Полезны трудотерапия в положении стоя с предметами, требующими поднятия рук: (работа на ткацком подвесном станке, на стендах электровыключателей, письмо и рисование на высоко подвешенной школьной доске), ходьба на лыжах с асимметричным захватом палок.

ТРУДОТЕРАПИЯ

Трудотерапия - активный метод ЛФК с использованием трудовых навыков и движений, связанных с самообслуживанием. Она. проводится в комплексе с ЛФК, механотерапией, массажем, спортивными упражнениями и является методом психологической и: физической подготовки больных к протезированию. Результат ее зависит от правильного выбора трудовых операций, по возможности близких к профессии больного и усложняющихся по мере их: освоения. Вовлечение протезированной конечности в доступный.: трудовой процесс приводит к выработке новых двигательных навыков, которые оказываются полезными и для самообслуживания.

Вначале с помощью трудовых приемов укрепляют соответствующие мышцы культи и туловища и обучают элементам самообслуживания без протезов и с помощью простейших приспособлений: (в случаях утраты верхней конечности) или лечебно-тренировочных протезов (при утрате нижней конечности). Затем (на конечном этапе протезирования), когда больной получает постоянные протезы, трудотерапия позволяет обучить пользованию протезами: как для самообслуживания, так и. для выполнения доступных трудовых процессов.

Методы и средства трудотерапии необходимо использовать после ампутации верхних конечностей на любом уровне усечения, включая вычленение плеча. Задачи трудопотери сводятся к преодолению угнетенного психического состояния, достижению подвижности в суставах, формированию культей, выработке компенсаторных движений тела, координации движений культей, тренировке- мышечно-суставного чувства и осязания.

Трудотерапия больных с культями верхних конечностей проводится в несколько этапов. В подготовительном периоде обучение- проводят без протезов с помощью простейших приспособлений для. культи, насадок на инструменты и рабочих приспособлений. В ходе выполнения трудовых операций вырабатываются координации движений, укрепляются мышцы культи, осваиваются удержание и за-

46. Обучение больного после ампутации плеча навыкам самообслуживания с помощью манжеты, а - до протезирования; б, в - после протезирования.

хват предметов, развиваются движения в суставах усеченной конечности, разрабатываются ротационные движения культи. Для развития всесторонних движений дают соответствующие рабочие задания (работа с бумагой, лепка, полировка, картонажные работы, выполнение монтажных работ), предлагают выполнить поддержку и удержание различных предметов.

С помощью простейших приспособлений для самообслуживания процедуры усложняют. Больного обучают письму, еде, печатанию на пишущей машинке, шитью на швейной машине (рис. 46). Затем проводят занятия с помощью рабочих протезов и насадок на. инструменты. После получения активных протезов с их помощью- больных обучают трудовым и бытовым движениям. Обучение проводят на специальных стендах для бытовых и рабочих операций с набором различных предметов. При выполнении полного объема движений загорается контрольная лампочка. Возможна тренировка движений протезированной конечностью во всех направлениях. Стенд позволяет объективно оценить качество протезирования и степень тренированности больного.

При протезировании нижних конечностей трудотерапия способствует выработке устойчивости, равновесия и координации движений. После ампутации бедра больные выполняют задания с целью укрепления мышц культи (например, управление с помощью культи электроприводом швейной машины). При этом инвалиды делают движения, связанные со стоянием (равномерное распределение нагрузки на обе нижние конечности) и передвижением (самообслуживание, столярные и слесарные работы) на протезе.

СПОРТТЕРАПИЯ

В процессе протезирования широко используют физические упражнения спортивно-прикладного типа: ходьбу обычную и на лыжах, бег, езду на велосипеде, настольный теннис, баскетбол, волейбол, бадминтон, бильярд на тренажерах, танцевальные движения. Элементы спортивных игр (спортивные упражнения) применяют дозированно и под контролем врача. Положительные эмоции, возникающие в процессе спортивных игр и упражнений, возбуждают физическую активность организма и создают благоприятный психоэмоциональный фон для успешного протезирования. Спортивные упражнения и игры ускоряют адаптирование к новым условиям, расширяют функциональные возможности больных, улучшают и восстанавливают координацию движений, ориентировку в пространстве, ускоряют освоение протезов и ортезов, воспитывают и развивают необходимые физические и морально-волевые качества (сила, выносливость, быстрота, ловкость, внимание, уверенность в. своих силах).

При подготовке к протезированию спорттерапию проводят без применения протезно-ортопедических изделий. Больным с культями верхних конечностей следует рекомендовать игры в настольный теннис, баскетбол, волейбол, бильярд. При этом ракетку крепят- специальной резиновой манжеткой непосредственно на ладонной или тыльной поверхности культи. Для увеличения контакта ракетки с культей или удлинения рычага (при коротких культях) ручка- ракетки должна быть более длинной. Крепят ракетку по ладонной или тыльной поверхности культи. Во время занятий в теннис и

баскетбол обращают внимание на сочетание разнообразных положений усеченной верхней конечности по отношению направления отбивания теннисного мяча, на передачи и броски мяча в баскетбольную корзину из разных исходных положений.

Элементы игры в волейбол состоят из отбивания и приема мяча культей и сохранившейся рукой из разных исходных положений. Бильярд показан для больных с одной и двусторонними культями верхних конечностей при усвоении удержания кия специальным манжеточным креплением. После протезирования для спорттера- пии используется протез верхней конечности.

Для больных с культями нижних конечностей спортивные игры и упражнения не ограничивают. Они проводятся в положении больных сидя на коляске, стуле или стоя на сохранившейся конечности (с перерывами на отдых). Доступны игры в настольный теннис, волейбол, бадминтон, бильярд. Правила игр общепринятые, но и упрощенные в зависимости от условий проведения. После получения больными лечебно-тренировочных или постоянных протезов спортивные занятия продолжаются. На первом этапе обучения стоянию в протезах используют упражнения на «стенке здоровья» или байдарочном тренажере. Последние помогают укрепить мышцы плечевого пояса, туловища, таза, культи нижней конечности в положении стоя. Элементы спортивных игр применяются также в положении стоя, что помогает ускорить адаптацию культи к протезу или ортезу.

На втором этапе обучения ходьбе в протезах используют те же виды спортивных упражнений, но не только в положении стоя, но ж при выполнении отдельных шаговых движений. На этом этапе применение танцевальных движений помогает правильно выполнять их в различных ритмах. Меняя темп и ритм музыкального сопровождения, в ходе тренировок можно регулировать физическую нагрузку. На третьем этапе обучения передвижению в протезах применяют все элементы спортивных игр и упражнений, но учитывают клиническое состояние больного и степень функциональности протезно-ортопедического изделия. Среди инвалидов проводят спортивные соревнования, итогами которых закрепляют достигнутые результаты тренировок культи и обучения пользованию протезными изделиями.

При ампутации верхних конечностей в раннем послеоперационном периоде (первый период) занятия ЛФК начинают через несколько часов после операции. Задачами занятий являются: общетонизирующее воздействие на больного, улучшение психического тонуса, предупреждение осложнений. В занятия включают упражнения, обеспечивающие стимуляцию всех вегетативных функций, упражнения, способствующие формированию компенсации бытовых движений (повороты на бок, переходы в положение сидя на кровати и вставание из разных положений без опоры руками, прием пищи, умывание, одевание, причесывание одной рукой). Подобные упражнения в сочетании с ходьбой улучшают кровообращение и содействуют борьбе с гиподинамией.

Интенсивность и сроки активизации двигательного режима определяются клиническими данными. С 3 - 4-го дня включаются упражнения в напряжении и расслаблении мышц сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц (импульсивная гимнастика), а также осторожные движения надплечьем и движения в свободных суставах культи. С 5-6-го дня безболезненные движения в суставах ампутированной конечности можно выполнять с предельно большой амплитудой.

После снятия швов приступают к обучению навыкам самообслуживания (рис. 46, 47 ) и более сложным действиям с помощью рабочих приспособлений в виде манжет, крючков-фиксаторов и т. п.

Рис. 48. Типовые упражнения после расщепления предплечья по Крукенбергу.

Рис. 49. Типовые упражнения после фалангизации первой пястной кости.

В третьем периоде, т. е. с момента получения постоянного протеза, производится обучение пользованию им. Наряду с этим в зависимости от конструкции протеза применяются специальные упражнения в следующих целях: укрепления мышц и совершенствования мышечно-суставной чувствительности и координации движений, которые необходимы для пользования протезом (при тяговом протезе с пневмоприводом); обучения изолированным и дозированным по степени интенсивности мышечным напряжениям и укрепления мышц, с помощью которых осуществляется управление протезом (при протезах с миотоническим и биоэлектрическим управлением); комплексного решения перечисленных задач - при протезах, в которых одновременно используется не один источник энергии (сочетание биоэлектрических и миотонических, тяговых и с пневмоприводом и др.).

Обучение пользованию протезом начинается с его надевания. Во всех случаях, кроме вычленения конечностей в плечевых суставах, больной должен надевать протез самостоятельно. При односторонней ампутации протез надевают с помощью здоровой руки. При двухсторонних ампутациях протезы надевают сначала на более длинную культю, затем на более короткую либо одновременно. Снимать протезы можно любым наиболее удобным способом. В освоении протеза и формировании двигательных навыков соблюдается определенная последовательность: «раскрытие» кисти и последующее смыкание пальцев; сгибание и разгибание в локтевом суставе (шарниге); движения по всем осям в плечевом суставе; движения в сохранившихся суставах в сочетании с движением, выполняемым протезом; необходимые бытовые движения и действия (перемещение различных предметов, прием пищи и т. д.); более сложные действия, в том числе игрового характера. Диапазон движений зависит от характера ампутации, состояния вышележащего сустава усеченной конечности и используемого протеза. Так, протезы после вычленения и ампутации плеча к допускают следующие движения:

• сгибание в локтевом шарнире;
• фиксацию предплечья по отношению к плечу под разными углами сгибания;
• раскрытие «пальцев»;
• вращение кисти;
• вращение плеча.

В протезах предплечья возможны «раскрытие» кисти и пассивная ротация ее. При двух протезах обучать движениям следует как раздельно, так и вместе. Вначале целесообразно научить больного брать и удерживать предметы стоя, затем сидя, позже формировать навыки в еде, письме, причесывании, раскрашивании, черчении, перестановке шахматных фигур, подбрасывании и ловле мяча и т. д. (рис. 50, 51 ).

Рис. 50. Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей.

Рис. 51. Обучение пользованию протезами после ампутации верхних конечностей.

Министерство образования Республики Беларусь

Учреждение образования

"Брестский государственный университет имени А.С. Пушкина"

Факультет физического воспитания

Кафедра анатомии, физиологии и безопасности человека

Курсовая работа

по учебной дисциплине "Специализация "Физическая реабилитация""

Физическая реабилитация при ампутации верхних конечностей

Выполнил:

студент 5 курса ОЗО, 55 группы,

Русавук Станислав Леонидович

Научный руководитель:

Доропиевич С С

Введение

1 Определение понятия ампутация. Показания и противопоказания к ампутации верхних конечностей

2 Виды ампутаций

3 Способы ампутации

4 Этапы проведения ампутации верхних конечностей

5 Осложнения после ампутации верхних конечностей

1Цель и задачи реабилитации

2Виды реабилитации инвалидов после ампутации верхних конечностей

3 Средства физической реабилитации после ампутации верхних конечностей

4 Протезирование

Глава 3. Протезирование верхних конечностей

Введение

ампутация физический реабилитация протезирование

Ампутация конечностей считается одной из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить ее захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века все это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции.

Сосудистые заболевания конечностей, опухоли и тяжелые травмы - наиболее частый показатель к ампутации.

Заболевания сосудов конечностей - лидирующая причина ампутаций у людей в возрасте 50 лет и старше, и занимает 90 % всех ампутаций. Обычно лечение осложненных сосудистых заболеваний состоит в назначении антибиотиков, удалении инфицированных тканей, назначение сосудистых препаратов (например. антикоагулянтов), а оперативное лечение заключается в таких операциях, как ангиопластика, шунтирование, стентирование. Однако, когда перечисленные мероприятия не могут помочь достичь требуемого результата, хирургу приходится прибегать к ампутации в качестве спасительной меры.

Кроме того, повреждение сосудов может встречаться и при тяжелых (размозженных, раздробленных) травмах, глубоких ожогах. В результате этого так же наблюдается отсутствие кровоснабжения тканей конечности и их некроз. Если не удалить некротизированную ткань, то это чревато распространением по всему организму продуктов гниения и инфекции.

Одним из важнейших этапов восстановления больных после ампутации верхних конечностей является протезирование. Протезы верхних конечностей восполняют важнейшие утраченные функции руки - функции открытия и закрытия кисти (захват, удержание и отпускания предмета), движение в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах, а также восстановление внешнего вида (максимальный косметический эффект).

Объектом данной работы является физическая реабилитация как способ восстановления инвалидов.

Предметом данной курсовой работы является физическая реабилитация при ампутации верхних конечностей.

Цель исследования - охарактеризовать основные средства физической реабилитации после ампутации верхних конечностей.

Реализация данной цели предполагает решение следующих задач:

1.Изучить учебно-методическую и научную литературу по теме курсовой работы; раскрыть определение понятия "ампутация";

.Выделить основные цели, задачи и средства физической реабилитации при ампутации верхних конечностей;

.Собрать материал и подготовить мультимедийную презентацию по теме "Протезирование верхних конечностей". Охарактеризовать основные виды протезов верхних конечностей.

Практической ценностью работы являются то, что результаты интересны специалистам по физической реабилитации, медицинским работникам, обеспечивающим различные направления работы с инвалидами. Кроме того, они могут быть интересны управленческим работникам сфер медицины, образования, физической культуры и спорта.

Глава 1. Общая характеристика ампутации верхних конечностей

1Определение понятия ампутация. Показания и противопоказания к ампутации верхних конечностей

Ампутация (лат. amputatio ) - усечение дистально расположенной части органа в результате травмы илихирургической операции. Наиболее часто термин употребляется в значении "ампутация конечности" - усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленения на уровне сустава) .

Абсолютные показания :

.Полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;

.Обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;

.Гангрена конечности различной этиологии;

.Прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;

.Злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения.

Относительные показания определяются характером патологического процесса:

.Трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;

.Хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;

.Аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции.

Противопоказания к ампутации:

1.Травматический шок. Необходимо вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Так же, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др., а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

1.2Виды ампутаций

Выбор уровня ампутации зависит прежде всего от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Лишь при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некровзов при облитерирующем артериите, ампутация производится как можно выше. Помимо этого уровень ампутации определяется характером повреждения и последующей реабилитацией, медицинской и социально-бытовой.

Предварительная ампутация - расширенная хирургическая обработка раны, которая выполняется при невозможности первоначально точно установить уровень ампутации.

Окончательная ампутация - обработка раны, осуществляемая без последующей реампутации, они делаются в случаях когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.

В зависимости от срока и показаний к выполнению ампутации различают первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации. Первичная ампутация выполняется немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, то есть еще до развития воспалительных явлений в области повреждения.

Вторичной называется ампутация , производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.

Реампутация - плановое оперативное вмешательство, которое имеет целью завершить хирургическую подготовку культи к протезированию. Показанием к этой операции являются порочные культи.

Травматическая ампутация - отторжение части или всей конечности (или другой части тела) в результате механического насилия. Специфическим вариантом механизма травматической ампутации является отрыв конечности. Различают полную и неполную травматическую ампутацию.

По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации, причем прежде всего должна быть учтена необходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции ниже уровня перепиливания кости.

На практике различают ранние и поздние ампутации.

Ранние ампутации выполняются по неотложным показаниям до развития в ране клинических признаков инфекции.

Поздние ампутации конечностей выполняются вследствие тяжелых осложнений раневого процесса, представляющих опасность для жизни, или при неудачах борьбы за сохранение тяжело пострадавшей конечности

1. 3 Способы ампутации

Гильотинный способ - наиболее простой и быстрый. Мягкие ткани пересекают на одном уровне с костью. Он показан только в тех случаях, когда возникает необходимость быстрого усечения конечности.

Круговой способ - предусматривает рассечение кожи, подкожной клетчатки и мышц в одной плоскости, а кости - несколько проксимальнее.

Наибольшие преимущества дает трехмоментный конусно-круговой способ по Пирогову: вначале круговым разрезом пересекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи рассекают все мышцы до кости.

После этого кожу и мышцы оттягивают проксимально и вновь пересекают мышцы у основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом.

Кость перепиливают в этой же плоскости. Образующаяся мягкотканая "воронка" закрывает костный опил. Заживление раны происходит с образованием центрального рубца.

Показания: усечение конечности на уровне плеча или бедра в случаях инфекционного поражения конечности, анаэробной инфекции и неуверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции предотвращено.

Лоскутный способ . Лоскутно-круговая ампутация для удаления очага интоксикации при размозжениях производится в пределах здоровых тканей и выполняется на 3-5 см выше зоны разрушения мягких тканей.

Кожно-фасциальные лоскуты выкраиваются с широким основанием.

Мышцы пересекаются циркулярно. Кость перепиливается по краю сократившихся мышц.

Пластические способы ампутации:

Тендопластические операции показаны при усечении верхней конечности в дистальном отделе плеча или предплечья, при вычленении в локтевом или лучезапястном суставе, при сосудистых заболеваниях или диабетической гангрене. Сухожилия мышц-антагонистов сшивают между собой.

Фасциопластический способ ампутации, при котором костный опил закрывают кожно-фасциальными лоскутами. Способ высокой кожно-фасциальной ампутации разработан для сохранения коленного сустава при ампутации конечностей по поводу сосудистых заболеваний.

Миопластический способ ампутации получил в последние годы широкое распространение.

Основной технический момент мышечной пластики культи заключается в сшивании концов усеченных мышц-антагонистов над костным опилом для создания дистальных точек прикрепления мышц. Обработка костей. Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периосто-пластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации голени - обеих берцовых костей.

4Этапы проведения ампутации верхних конечностей

Больного, которому предстоит ампутация конечности, необходимо подготовить не только физически но и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни.

Ампутацию производят обычно под наркозом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинно-мозговую анестезию при ампутациях в условии травмы применять недопустимо. Перед операцией ампутации, как правило, накладывают жгут Эсмарха на 10-15 см выше уровня ампутации конечности. Исключение составляют ампутации в связи с поражением магистральных сосудов или по поводу анаэробной инфекции, при которых операцию производят без наложения жгута.

Основные этапы ампутации:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции;

2. Рассечение мышц;

3. Перевязывание сосудов и обработка нервных стволов;

4. Рассечение надкостницы и распиливание костей

Формирование культи

Мышцы пересекаются до кости в плоскости, перпендикулярной к длинной оси сегмента, с учетом их сократимости от 3 до 6 см дистальнее костного опила.

Важна при ампутации обработка нервных стволов. В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем при отодвигании мягких тканей в проксимальном направлении на 5-6 см; при этом рекомендуется не вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и последующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы рекомендуется раздвигать распатором надкостницу дистальнее. Перепиливание кости следуерт производить как можно медленнее, постоянно орошая место распила растворосм новокаина и натрия хлоридом. После перепиливания кости наружный край всего костного опила зачищают напильником с круглой насечкой.

Наиболее распространенным способом обработки костной культи является периосто-пластический способ Пти. При ампутации с удаляемого участка кости, перед ее перепиливанием, формируется лоскут надкостницы, которым закрывается опил кости, а после ампутации предплечья - обеих ее костей.

Отвественным моментом ампутации считается гемостаз. Перед перевязкой освобождают крупные сосуды от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыванию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением.

Сосуды перевязывают кетгутом. Перевязка кетгутом является профилактикой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов жгут или бинт удаляют. Появившиеся кровотечения прошивают кетгутом. В лигатуру надо брать меньше тканей, чтобы в ране было меньше некротизированных тканей.

После ампутации во избежании контрактуры в выпрямленном положение конечность иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны.

После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяются реконструктивные операции. При ампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. При ампутации кисти и предплечья расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух "пальцев": лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря чему значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.

5Осложнения после ампутации верхних конечностей

При выполнении ампутации возможно развитие тех же осложнений, что и при других видах хирургического вмешательства. Наиболее частое и опасное осложнение, например при травматической ампутации - травматический шок. Он тем тяжелее, чем проксимальнее уровень травматической ампутации. Наиболее тяжелый, часто необратимый шок возникает при ампутации обоих конечностей. На тяжесть шока влияют также нередкие (у 80% пострадавших с травматической ампутацией) другие травмы конечностей и внутренних органов. Повреждение последних может доминировать в клинической картине и определять прогноз. Другие общие осложнения (острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбоэмболия) тесно связаны с тяжестью шока, полноценностью его лечения и с тяжестью травмы.

Наиболее часты гнойно-септические осложнения: гнойно-некротический процесс в ране культи, остеомиелит, реже сепсис, анаэробная инфекция в культе, столбняк.

К специфическим осложнениям, возникающим после ампутации, относятся контрактура (деформация конечности вследствие неправильного сращения сухожилии и сокращения мышц), гематомы мягких тканей (скопление крови вследствие травмы сосуда), омертвение кожи в зоне ампутации (некроз), нарушение процесса заживления раны и ее инфицирование. В редких случаях требуется выполнение повторного хирургического вмешательства.

Особого внимания заслуживаю ампутационные боли.

Ампутационные боли возникают не сразу после операции или травмы, а через какое-то определенное время, иногда являются продолжением послеоперационных.

Наиболее интенсивные боли возникают после высоких ампутаций плеча.

Виды ампутационных болей:

1 типичные фантомные боли (иллюзорные);

2 собственно ампутационные боли, локализующиеся в основном у корня культи и сопровождающиеся сосудистыми и трофическими расстройствами в культе. Они усиливаются при ярком свете и громком шуме, при изменении барометрического давления и под влиянием настроения;

3 боли в культе, характеризующиеся повышенной распространенной гиперестезией и упорным постоянством.

Фантомные боли. Фантомные ощущения или боли наблюдаются почти у всех больных после ампутации конечностей как порочное восприятие потерянной конечности в их сознании.

Иллюзорно-болевой симптомокомплекс характеризуется ощущением ампутированной конечности, в которой длительное время сохраняются жгучие, ноющие боли. Нередко эти боли принимают пульсирующий, стреляющий характер или напоминают ту гамму болевых ощущений, которую больной пережил в момент травмы.

Иллюзорные боли наиболее интенсивно выражены на верхней конечности, особенно в кончиках пальцев и ладони. Эти болевые ощущения не меняют своей локализации и интенсивности. Рецидив, или обострение, чаще возникает ночью или днем под влиянием волнений или внешних раздражителей.

Лечение новокаиновыми блокадами невром культи и симпатических узлов дает длительный анталгический эффект, отсутствие которого является показанием к оперативному лечению. Проводятся реконструктивные операции на сосудисто-нервных элементах культи конечности: иссекаются рубцы и невромы, а культи нервов и сосудов освобождаются от спаек и блокируются раствором новокаина.

Если реконструктивная операция не приносит ожидаемого результата, прибегают к симпатэктомии на соответствующем уровне: для верхней конечности - звездчатый узел и первые два грудных узла.

Глава 2. Реабилитация больных после ампутации верхних конечностей

2.1 Цель и задачи реабилитации

Реабилитация - общественно необходимое, функциональное, социально-трудовое восстановление больных и инвалидов, осуществляемое комплексным проведением государственных, общественных, медицинских, психологических, педагогических, профессиональных, юридических и других мероприятий.

В понятие реабилитации входят:

Функциональное восстановление:

а) полное восстановление;

б) компенсация при ограниченном или отсутствующем восстановлении;

Приспособление к повседневной жизни;

Приобщение к трудовому процессу;

Диспансерное наблюдение за реабилитированными.

Реабилитация предусматривает два основных момента;

) возвращение пострадавшего к труду;

) создание оптимальных условий для аткивного участия в жизни общества.

Реабилитация нетрудроспособных является социальной проблемой, решение которой входит в компетенцию медицины.

Цель реабилитации состоит в следующем: адаптация на прежнем рабочем месте или реадаптация - труд на новом рабочем месте с измененными условиями, но на том же предприятии. При невозможности реализации перечисленных пунктов необходима соответстсвующая переквалификация на том же предприятии; в случае неудачи или очевидной невозможности восстановления - переквалификация в реабилитационном центре с последующем поиском работы по новой специальности.

Задачи двигательной реабилитации при ампутации верхних конечностей определяются многими факторами. Изменившиеся условия статики и динамики тела после ампутации конечностей предъявляют новые требования к опорно-двигательному аппарату и организму в целом.

Овладение протезами и пользование ими осуществляется по механизму компенсаторной приспособляемости, пределы которой индивидуальны и зависят главным образом от психофизического состояния пострадавшего. В связи с этим в процессе занятий лечебной физической культурой в первую очередь используются механизмы тонизирующего и трофического действия физических упражнений, создающие благоприятный фон для успешной выработки новых двигательных навыков, наиболее полно реализующих функциональные возможности, заложенные в той или иной конструкции-протезов.

Частные задачи лечебной физической культуры после ампутации конечностей разнообразны:

1.улучшение кровообращения в культе с целью быстрейшей ликвидации послеоперационного отека, инфильтрата;

.профилактика контрактур и мышечных атрофии;

3.развитие силы мышц, особенно тех, которые будут осуществлять движения искусственных конечностей;

.развитие силы вообще с целью увеличения компенсаторных функций;

.увеличение подвижности во всех суставах;

.развитие выносливости, мышечно-суставной чувствительности, координации, раздельных и сочетанных движений;

.выработка навыков самообслуживания, обучение пользованию рабочими приспособлениями, временными и постоянными протезами.

Таким образом, одной из отличительных особенностей реабилитации после ампутации верхних конечностей является большое разнообразие частных задач и применяемых методик, направленных в основном на нормализацию деятельности различных систем организма в новых условиях, на развитие двигательных качеств, выработку компенсации и формирование навыков пользования искусственными конечностями.

Следует отметить, что формирование навыка пользования протезом, как и других двигательных навыков, проходит три стадии:

1.первая - характеризуется недостаточной координацией и скованностью движений, что обусловлено иррадиацией нервных процессов;

.во второй - в результате многократных повторений движения становятся координированными, менее скованными - навык стабилизируется;

3.в третьей - движения автоматизируются.

Особого внимания требует первая стадия, так как именно в этот период наблюдается много лишних, ненужных движений, которые в стадии стабилизации закрепляются и в дальнейшем исправляются с большим трудом.

2.2Виды реабилитации инвалидов после ампутации верхних конечностей

Различают три основных вида реабилитации:

1.Медицинская реабилитация.

Включает лечебные мероприятия направленные на восстановление здоровья больного. В этот период осуществляется психологическая подготовка пострадавшего к необходимой адаптации, реадаптации или переквалификации. Медицинская реабилитация начинается с момента обращения больного к врачу, поэтому психологическая подгготовка пострадавшего находится в компетенции врача.

2.Социальная реабилитация.

Социальная реабилитация является одним из важнейших ее видов и ставит основной целью развитие у пострадавшенго навыков к самообслуживанию. Главная задача врача в этом случае состоит в том, чтобы обучить инвалида пользоваться самыми простыми, преимущественно бытовыми приспособлениями.

3.Профессиональная реабилитация.

Профессиональная или производственная реабилитация основной целью ставит подготовку инвалида к трудовой деятельности. Время прошедшее от медицинской реабилитации до профессиональной должно быть минимальным.

В производственной реабилитации сочетаются успехи медицинской и социальной реабилитации. В настоящее время установлено, что рациональный труд улучшает сердечно-сосудистую деятельность и кровообращение, а также обмен веществ. В то время как длительная неподвижность приовдит к атрофии мышц и преждевременнному старению. Поэтому чрезвычайно большое значение в процессе лечения приобретает трудотерапия.

Основными задачами трудотерапии являются:

1. Восстановление физических функций: а) увеличение подвижности суставов, укрепление мышц, восстановление координации движения, увеличение и поддержание способности к освоению рабочих навыков; б) обучение каждодневным видам деятельности (прием пищи, одевание и др); в) обучение домашней работе (уход за детьми, домом, приготовление пищи и т.д.); г) обучение пользованию протезами и ортезами, а также уход за ними.

2. Изготовление в отделении трудотерапии упрощенных приспособлений, позволяющих инвалиду заниматься каждодневными видами трудовой и бытовой деятельности.

3. Определение степени профессиональной трудоспособности с целью оптимального выбора вида работы, которая подходит в конкретном случае.

Основные принципы реабилитации:

1. Возможно ранне начало реабилитационных мероприятий, которые должны органически вливаться в лечебные мероприятия и дополнять их.

2. Непрерывность реабилитации как основа ее эффективности.

3. Комплексный характер реабилитационных мероприятий. В реабилитации инвалидов должны участвовать не только медицинские работники, но и другие специалисты: психолог, социолог, представители органо социального обеспечения и профсоюза, юристы и т.п. Реабилитационные мероприятия должны обязательно проводится под руководством врача.

4. Индивидуальность системы реабилитационных мероприятий. Учитывается течение процесса заболевания, характер людей в различных условиях их деятельности и жизни, что требует строго индивидуального составления реабилитационных программ для каждого больного или инвалида.

5. Осуществление реабилитации в обществе больных (инвалидов). Это обусловлено тем, что цель реабилитации возвращение пострадавшего в коллектив.

6. Возвращение инвалидов к активному общественно-полезному труду.

2.3 Средства физической реабилитации после ампутации верхних конечностей

Большое значение в социальной адаптации больных после ампутации верхних конечностей имеет физическая реабилитация, которая дает возможность хорошо подготовить больного к протезированию, а в дальнейшем избежать осложнений, связанных с применением протеза. После операции, которая производится под общим обезболиванием, возможны типичные послеоперационные осложнения: застойные явления в легких; нарушенная деятельность сердечно-сосудистой системы; тромбозы и тромбоэмболии. Наблюдается атрофия мышц культи, вызванная тем, что мышцы теряют точки дистального прикрепления, а также перерезкой сосудов и нервов.

После операции вследствие болевого синдрома ограничивается подвижность сохранившихся суставов конечности, в дальнейшем мешая протезированию. При ампутации предплечий возникают контрактура в локтевом и плечевом суставах, атрофия мышц предплечья. В верхнем грудном отделе позвоночника наблюдается искривление, что связано со смещением надплечья вверх на стороне ампутации.

ЛФК после ампутации верхних конечностей .

После ампутации конечностей в методике ЛФК выделяют три основных периода:

·ранний послеоперационный (со дня операции до снятия швов);

·период подготовки к протезированию (с момента снятия швов до получения постоянного протеза);

·период овладения протезом.

Ранний послеоперационный период. В этот период решаются следующие задачи ЛФК.

·профилактика послеоперационных осложнений (застойной пневмонии, атонии кишечника, тромбозов, эмболии);

·улучшение кровообращения в культе;

·предупреждение атрофии мышц культи;

·стимуляция процессов регенерации.

Противопоказания к назначению ЛФК: острый воспалительный процесс в культе; общее тяжелое состояние больного; высота температура тела; опасность кровотечения. Занятия ЛГ необходимо начинать в первые сутки после операции. В них включают дыхательные упражнения, упражнения для здоровых конечностей. Со 2-3-го дня выполняются изометрические напряжения для сохранившихся сегментов ампутированной конечности и усеченных мышц; облегченные движения в свободных от иммобилизации суставах культи; применяют фантомную гимнастику (мысленное выполнение движений в отсутствующем суставе), которая очень важна для профилактики контрактуры, уменьшения болевых ощущений и атрофии мышц культи. После ампутации верхней конечности больной может садиться, вставать, ходить. После снятия швов начинается 2-й период - период подготовки к протезированию. При этом основное внимание уделяют формированию культи: она должна быть правильной (цилиндрической) формы, безболезненной, опороспособной, сильной, выносливой к нагрузке. Сначала восстанавливают подвижность в сохранившихся суставах ампутированной конечности. По мере уменьшения боли и увеличения подвижности в этих суставах в занятия включают упражнения для мышц культи. Осуществляют равномерное укрепление мышц, определяющих правильную форму культи, необходимую для плотного прилегания гильзы протеза. ЛГ включает активные движения в дистальном суставе, выполняемые больным вначале при поддержке культи, а затем самостоятельно и с сопротивлением рук инструктора. Тренировка культи на опороспособность заключается в надавливании ее концом вначале на мягкую подушку, а затем на подушки различной плотности (набитые ватой, волосом, войлоком) и в упражнениях с опорой культей на специальную мягкую подставку. Начинают такую тренировку с 2 мин и доводят ее продолжительность до 15 мин и более. Для развития мышечно-суставного чувства и координации движений следует применять упражнения в точном воспроизведении заданной амплитуды движений без контроля зрения.

После ампутации верхней конечности (и особенно обеих) большое внимание уделяется выработке навыков самообслуживания культей - с помощью таких простейших приспособлений, как резиновая манжетка, надеваемая на культю, под которую вставляется карандаш, ложка, вилка и т.д. Ампутация конечностей приводит к нарушениям осанки, поэтому в комплекс ЛГ следует включать корригирующие упражнения. При ампутации верхней конечности - в связи со смещением надплечья на стороне ампутации вверх-вперед, а также развитием "крыловидных лопаток" - на фоне общеразвивающих упражнений для плечевого пояса используются движения, направленные на опускание надплечья и сведение лопаток. Компенсаторно могут развиваться сколиотические искривления в противоположную сторону в грудном и шейном отделах позвоночника.

На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время широко используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Дооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивания кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработка захвата за счет сведения и разведения новообразованных пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж после ампутации верхних конечностей .

Методика массажа.

В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон.

Массаж культи можно начинать после снятия операционных швов. Заживление вторичным натяжением, наличие гранулирующей раневой поверхности, даже наличие свищей при нормальной температуре, отсутствие местной воспалительной реакции, а также патологических изменений крови не является противопоказанием для массажа. Из массажных приемов применяются различные виды поглаживания, растирания и легкое разминание (спиралевидное в продольном направлении).

В первую неделю следует избегать массирования вблизи послеоперационного шва, пока он не окрепнет. При наличии рубцовых образований, спаянных с подлежащими тканями культи, массаж является прекрасным средством для удаления этих сращений. В таких случаях в первую очередь применяются различные приемы разминания (сдвигание рубца и т. д). Для развития опороспособности культи в области дистального конца применяется вибрация в форме поколачивания, рубления, стегания.

Особое внимание при массировании ампутированной конечности нужно обратить на мышцы, которые сохранились после операции и должны способствовать восстановлению нормальных движений. Так, после ампутации в области средней трети бедра рекомендуется максимально укреплять аддукторы и экстензоры бедра.

После ампутации ниже коленного сустава особое внимание следует обратить на укрепление четырехглавой мышцы. После ампутации в средней трети плеча избирательно следует укреплять абдукторы и мышцы, осуществляющие наружную ротацию плеча. Упражнения в абдукции (отведение конечности в сторону) плеча предотвращают атрофию дельтовидной и надостной мышцы (укрепление мышц, отводящих плечо) и атрофию подостной и малой круглой мышц (мышцы, ротирующие плечо кнаружи).

Массаж ампутационной культи вначале не должен длиться более 5-10 минут; постепенно длительность массажной процедуры доводят до 15 - 20 минут. Для развития функции культи очень большое значение имеет подвижность ближайших суставов. В процессе массажа рекомендуется производить физические упражнения, которые нужно начинать возможно раньше.

К ним относятся в первую очередь посылка двигательных импульсов, направленных на выполнение движений культи в различных направлениях. Такие упражнения способствуют укреплению пересеченных мышц, мобилизации спаянных с костью рубцов и повышению трофики тканей культи. Упражнения производятся ежедневно 3-5 раз в день. Рекомендуются также упражнения для здоровой конечности во всех суставах; такие упражнения значительно способствуют процессу восстановления в культе.

Далее применяют упражнения, направленные на развитие ее выносливости: надавливание концом культи на специальные подушечки различной жесткости (вата, песок, войлок, деревянная подставка), поколачивание культи деревянным молоточком, обшитым войлоком, и т. п. С целью воспитания координационных навыков при стоянии и хождении с протезом, а также восстановления тактильного, мышечного и суставного чувства в оставшейся части конечности рекомендуется комбинировать массаж с упражнениями на развитие равновесия: наклоны туловища, полуприседание и приседание на одной ноге с открытыми и закрытыми глазами. Так же очень важен уход за кожей культи в раннем послеоперационном периоде.

Физиотерапия после ампутации верхних конечностей .

Фантомные боли - послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5-8 биодоз (всего 8-10 облучений); диадинамические токи в области культи (10-12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода; аппликации парафина, озокерита; грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10-12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2-3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.

Так же неизменно остаются общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур:

состояние резкого истощения

наклонность к кровотечениям

болезни крови

злокачественные новообразования

резко выраженные проявления системно-органной недостаточности (сердечно-сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение функции почек).

При отсутствии противопоказаний физиотерапия назначается в наиболее ранние допустимые сроки и проводится длительно, вплоть до начала протезирования.

Глава 3. Протезирование конечностей

Задача хирурга при ампутации отнюдь не исчерпывается хирургическим вмешательством. Не менее важная задача - "воспитание" культи, подготовка ее к протезированию. Ампутационная культя должна отвечать следующим требованиям:

) она должна иметь правильные, ровные очертания (не иметь конусовидной формы);

) быть безболезненной;

) ткани культи должны быть минимально отечны и максимально уменьшены в объеме;

) кожа культи должна быть хорошо натянута, с трудом захватываться в складку, не должна иметь выпячиваний;

) конец культи должен быть закрыт более или менее толстым (но без избытка) слоем мягких тканей;

) рубец на культе должен быть узким, гладким, располагаться в стороне от подвергающихся давлению точек;

) культя должна быть вынослива, опороспособна;

) функция культи должна быть полностью сохранена в отношении мышечной силы и амплитуды движений. Основы всех этих условий закладываются на операционном столе, но каждое из условий может быть утрачено или повышено в зависимости от режима ампутационной культи, а также от качества последующего лечения. Так, неправильное положение культи после операции, недостаточное внимание к сохранению ее функции могут привести к развитию контрактуры и обусловить порочное положение культи. Культя может стать чувствительной, конец ее может принять колбообразную форму в результате неправильного бинтования или неправильного массирования. Как известно, процесс формирования ампутационной культи с целью подготовки ее к протезированию.

3.1 Общая характеристика протезов верхних конечностей

Протезы верхних конечностей

Протезы верхних конечностей должны восполнять важнейшие утраченные функции руки - функции открытия и закрытия кисти, т.е. захвата, удержания и отпускания предмета, а также восстановление внешнего вида.

Предлагаются два типа протезов верхних конечностей: пассивные и активные.

·К пассивным относятся косметические протезы , которые служат только для восстановления естественного внешнего вида.

·Активные протезы -это механические и биоэлектрические .

Биоэлектрические протезы верхних конечностей

Современные протезы верхних конечностей призваны не только восстанавливать естественный внешний вид, но и восполнять важнейшие утраченные функции человеческой руки, такие как открытие и закрытие кисти, то есть захват, удержание и отпускание различных предметов.

Одна из последних разработок в данной области - это так называемые биоэлектрические протезы верхних конечностей, которые приводятся в действие с помощью электродов, считывающих электрический ток, вырабатываемый мышцами культи в момент их сокращения. Затем информация передаётся на микропроцессор, и в результате протез приходит в действие. Благодаря новейшим технологиям искусственные руки позволяют осуществлять вращательные движения в кисти, захватывать и удерживать предметы. Биоэлектрические протезы дают возможность успешно пользоваться и такими вещами, как ложка, вилка, шариковая ручка и т.п. Необходимо отметить, что данная система рассчитана не только лишь на взрослых пользователей, но и на детей и подростков.

Суть биомеханических протезов состоит в том, что после ампутации культя руки сохраняет остатки имевшейся ранее хватательной мышцы. При их сокращении поступает электрический импульс переменного тока, воспринимающийся расположенными на коже управляющими электродами биомеханического протеза руки. Электронная усилительная система, имеющаяся в этих электродах, даже при незначительном сокращении мышечной ткани позволяет включать/выключать небольшой по своим размерам, но достаточно мощный электродвигатель, осуществляющий перемещение большого и указательного пальца.

Последние модификации биоэлектрических кистей торговой марки Otto Bock, выпускаемые всемирно известным ортопедическим концерном Отто Бокк (Германия) снабжены специальными сенсорными датчиками, контролирующими усилие захвата предмета. Локализуются эти датчики в пальцевой зоне. Благодаря им пользователь имеет возможность брать различные предметы, включая и такие хрупкие вещи, как бокал из тонкого стекла или, скажем, обычное куриное яйцо, не боясь при этом их сломать либо раздавить.

Новейшие модели биомеханических протезов рук сочетают в себе безупречный с эстетической точки зрения внешний вид со значительным усилием захвата и скоростью его осуществления, а также реализуют много дополнительных возможностей либо комбинаций расширения функций. При использовании микроэлектронных технологий такие искусственные руки действуют ещё более эффективно.

Кстати, в отношении вышеупомянутой компании Отто Бокк, следует отметить, что она была основана ещё в 1919 году немецким техником-ортопедом Отто Бокком, по имени которого и была названа. Головное предприятие концерна находится в городе Дудерштадт (Нижняя Саксония), дочерние расположены более чем в тридцати странах мира, включая и Россию (с 1989 года). За прошедшие годы компания Отто Бокк заняла устойчивые позиции на российском рынке и вошла в число ведущих поставщиков современных технических средств реабилитации, а также ортопедических изделий, материалов, комплектующих и оборудования, необходимого для протезно-ортопедического производства.

Механические протезы верхних конечностей

Механические протезы - это активные протезы, которые одновременно решают две задачи: социальную и рабочую. Кисть механического протеза воссоздает, насколько это возможно, естественный внешний вид руки, что позволяет человеку уверенно и комфортно чувствовать себя в обществе людей, и выполняет функции захвата и удерживания предмета. Кисть приводится в действие при помощи бандажа, закрепляемого на плечевом поясе. Если человеку нужно обеспечить более широкий спектр действий, например, при работе на производстве, на приусадебном участке и т.д., то кисть легко заменяется на рабочие насадки, подбираемые в зависимости от вида деятельности.

Косметические (пассивные) протезы верхних конечностей

Косметические, или пассивные протезы предназначены сугубо для воссоздания естественного внешнего вида и используются, соответственно, в тех случаях, когда форме, весу, удобству ношения и простоте применения искусственной руки отводится первостепенная роль, и пациент не стремиться восполнить двигательные функции утраченной верхней конечности.

Такие протезы подходят абсолютно для любого уровня ампутации руки, но особое значение они имеют при высоких ампутациях, когда функциональные протезы нельзя применить либо не представляется возможным восстановить отсутствующие функции. Возможности такой руки ограничиваются простым удерживанием предметов, зато она выглядит вполне естественно, и полностью удовлетворяют желания тех лиц, которые отдали ей предпочтение.

Классические косметические протезы состоят из культеприёмника, каркаса кисти, косметической перчатки. Для удовлетворения эстетических и функциональных потребностей пациентов в настоящее время существуют и так называемые системные протезы верхних конечностей, также состоящие из приёмника культи, каркаса и косметической оболочки, но помимо этого, имеющие специальный корпус с механическим узлом. От конструкции последнего напрямую зависит функция захвата. Таким образом, они обеспечивают и естественный вид верхней конечности, и имеют достаточно широкие функциональные возможности.

Сейчас цвет, форма и структура наружной поверхности новейших косметических перчаток полностью воспроизводят внешние особенности естественной кисти. В протезах марки ОТТО БОКК (Otto Bock, Германия), к примеру, для индивидуального подбора предлагается сорок три варианта моделей мужских и женских перчаток, каждый из них в восемнадцати цветовых оттенках. При этом очистка и замена косметических перчаток в случае необходимости производится без каких-либо проблем.

Отлитый по соответствующей форме пенопластовый каркас кисти при своём минимальном весе придаёт ей высокую стабильность и тем самым повышает удобство ношения. К тому же, благодаря различным вариантам крепления данный каркас имеет практически универсальное применение. В случае же частичной утраты кисти он изготавливается в индивидуальном порядке. Для традиционных косметических протезов используются пассивные системные кисти, открывающиеся при помощи сохранённой руки, а закрывающиеся самостоятельно.

Словом, современные косметические протезы верхних конечностей удобны в эксплуатации, оптимальны по весу и просты в обслуживании. Уже на 100% решена проблема загрязнения, поэтому уход за изделиями теперь не представляет никаких проблем.

Со временем протезы следует менять. Недопустимо, когда протезы стали больному велики, болтаются, что приводит к потертостям и рефлекторным контрактурам.

Чувствительный протез руки SmartHand

Биоадаптивный протез SmartHand - это искусственная верхняя конечность, которую пациент может ощущать, как свою реальную руку. Изобретение принадлежит группе разработчиков из инженерного отдела Тель-Авивского университета (Израиль) под руководством профессора Йоси Шахам-Диаманда (Yosi Shacham-Diamand). В сотрудничестве со своими коллегами из Евросоюза, они воплотили в жизнь методику создания протеза верхней конечности, в работе которого задействуются сохранившиеся нервные окончания, оставшиеся в культе ампутированной руки.

Устройство, именуемое "SmartHand" не только внешне напоминает руку обычного человека, оно позволяет вернуть больному после ампутации то, что до недавнего времени считалось невозможным - чувствительность в его верхней конечности.

В Швеции уже прошли клинические испытания опытных образцов данного изобретения, которые показали весьма обнадёживающие результаты. Первым пациентом, получившим такой протез, стал мужчина, которому потребовалось всего лишь несколько тренировок для того, чтобы привыкнуть к искусственной конечности и научиться пользоваться ею, причём не только для манипуляций по типу приёма пищи, но и для письма.

Разработка SmartHand изначально направлена не только на восстановление функции утраченной конечности, но и на создание обратной связи с протезом за счёт стимуляции периферических нервных окончаний. По сути, речь идёт о том, чтобы сделать искусственную руку чувствительной для пользователя и не только частично вернуть функции руки, но и ликвидировать такую проблему, как фантомные боли. Ведь для лиц, утративших свои верхние конечности, последствия могут обернуться катастрофой: помимо того, что им пришлось лишиться очень сложного и важного двигательного механизма своего тела - руки, у них нередко страдает психика - снижается самооценка и искажается самосознание. К тому же, иногда у них бывают выматывающие фантомные боли. Всё это существенно ухудшает качество жизни.

Благодаря протезу SmartHand удалось добиться того, что мозг человека стал обрабатывать сигналы, полученные от искусственной руки, и воспринимать их как естественные афферентные импульсы. Достигается это за счёт специального нейронного интерфейса, в котором четыре десятка датчиков воспринимают информацию, поступающую с протеза, и передают её дальше на оставшиеся сохранные нервные окончания, расположенные на предплечье, плече, в плечевом поясе или на груди, а оттуда - в определённую соматосенсорную область в коре головного мозга. Таким образом, искусственная рука фактически возвращает чувствительность в утраченной верхней конечности.

По сути, проект SmartHand должен решить не только медицинские вопросы, подняв на абсолютно новый уровень процесс реабилитации лиц с утраченными верхними конечностями, он, кроме того, имеет огромнейшее социальное значение. Ведь руки человека в каком-то смысле определяют его сущность, благодаря их анатомическим и функциональным особенностям люди могут писать, рисовать, играть на пианино и т.д.

1.Мною была изучена учебно-методическая и научная литература по теме курсовой работы. На основании изученного материала можно определить ампутацию как усечение конечности на протяжении кости (или нескольких костей). Термин ампутации применяют также к усечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы.

.Целью физической реабилитации инвалидов после ампутации верхних конечностей является их восстановление и адаптация в обществе. В связи с этим можно выделить задачи физической реабилитации, такие как:

·функциональное восстановление;

·приспособление к повседневной жизни;

·приобщение к трудовому процессу.

Для решения поставленных задач применяют следующие средства:

·лечебная физическая культура;

·массаж;

·физиотерапевтические процедуры.

3. Проведя анализ современного протезирования верхних конечностей, можно сделать вывод о том, что современные протезы верхних конечностей отличаются своими функциональными признаками. В зависимости от уровня ампутации изготовляются различные протезы: пальцев, предплечья, плеча и всей руки (после вычленения в плечевом суставе). На сегодняшний день существует два вида протезов верхних конечностей: лечебно-тренировочные и постоянные. Лечебно-тренировочные протезы предназначены для подготовки пациента к протезированию. Если же говорить о постоянных протезах, то современная медицина выделяет из них два вида: активные и пассивные.Пассивные - это косметические протезы рук. Они предназначены только для придания утраченной конечности естественного внешнего вида. Что касается активных протезов, то их можно назвать механическими. Механические протезы предназначены для осуществления двух функций: социальной и рабочей.

Список использованных источников

1.Азолов В.В. Реабилитация больных с некоторыми заболеваниями и повреждениями кисти: сб. научных трудов Горьковского НИИ травматологии и ортопедии / под ред. В.В Азолова. - Горький, 1987. - 207 с.

Белоусов П. И. Корригирующие и профилактические упражнения после ампутации верхних конечпостей. Л., 1954. Белоусов П. И. Ортопед, травматол., 1963.

Исходное положение - лежа на спине

1. Сгибание и разгибание в голеностопном суставе здоровой ноги (10-12 раз).

2. Сгибание ног с помощью рук до соприкосновения бедер с животом (3-5 раз).

3. Переход в положение сидя с последующим наклоном вперед до соприкосновения рук с пальцами ноги (3-4 раза).

4. Имитация ногами езды на велосипеде.

Исходное положение – сидя на полу

5. Поворот и наклон туловища в сторону культи с опорой на руки (3-6 раз).

6. Поднять культю и разгибать голень с помощью рук (6-8 раз).

7. Отведение культи в тазобедренном суставе (5-8 раз).

8. Приподнимание туловища с опорой на руку (4-6 раз).

9. Поднимание ног.

Исходное положение – лежа на животе

10. Сгибание ног в коленных суставах (6-8 раз).

11. Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (4-8 раз).

12. Руки в стороны (вперед) – разгибание туловища (4-6 раз). Исходное положение – стоя (держась за стул или спинку кровати).

13. Приседание (4-6 раз).

14. Подъем на носок и перекат на пятку (6-8 раз).

15. Отведение культи назад (6-8 раз).

16. Фиксация равновесия стоя на ноге с различным положением рук.

Период овладения протезом. На заключительном этапе восстановительного лечения после ампутации конечности больного обучают пользоваться протезом. До обучения больного ходьбе нужно проверить правильность пригонки протеза к культе и правильность посадки. Техника ходьбы и методика обучения ей определяется конструкцией протеза, особенностями ампутации и состоянием больного. При проведении занятий с больными после ампутации нижних конечностей по поводу облитерирующего эндартериита, диабета, атеросклероза, а также в пожилом возрасте необходимо особенно осторожно и последовательно увеличивать нагрузку, контролируя реакцию со стороны сердечно-сосудистой системы. Обучение ходьбе на протезах состоит из трех этапов. На первом этапе обучают стоянию с равномерной опорой на обе конечности, переносу массы тела во фронтальной плоскости. На втором – осуществляют перенос массы тела в сагиттальной плоскости, проводят тренировку опорной и переносной фаз шага протезированной и сохранившейся конечностью. На третьем этапе вырабатывают равномерные шаговые движения. В дальнейшем больной осваивает ходьбу по наклонной плоскости, повороты, ходьбу по лестнице и пересеченной местности. В занятия с больными молодого и среднего возраста включают элементы волейбола, баскетбола, бадминтона, настольного тенниса и др.

При снабжениипротезами верхней конечности лечебная гимнастика направлена на выработку навыков пользования протезами. Обучение зависит от типа протеза. Для тонкой работы (например, письма) применяют протез с пассивным захватом, для более грубой физической работы используют протез с активным пальцевым захватом за счет тяги мышц плечевого пояса. В последнее время шире используются биоэлектрические протезы с активным пальцевым захватом, основанные на использовании токов, возникающих в моменты напряжения мышц.

После ампутации пальцев, руки или предплечья в нижней или средней трети применяютсяреконструктивные операции. Приампутации пальцев производят операцию по фалангизации пястных костей, в результате чего возможна частичная компенсация функции пальцев. Приампутации кисти и предплечья расщепляют предплечье по Крукенбергу с образованием двух «пальцев»: лучевого и локтевого. В результате этих операций создают активный хватательный орган, который в отличие от протеза обладает осязательной чувствительностью, благодаря чему значительно расширяется бытовая и профессиональная трудоспособность больного.

ЛФК при реконструктивных операциях на культях верхних конечностей применяется в пред- и послеоперационном периоде и способствует скорейшему формированию и совершенствованию двигательных компенсаций. Пооперационная подготовка культи предплечья состоит из массажа мышц культи, оттягивании кожи (ввиду недостатка ее при местной пластике в момент образования пальцев), восстановлении с помощью пассивных и активных движений пронации и супинации предплечья. После операции целью лечебной гимнастики является выработказахвата за счет сведения и разведения новообразованых пальцев культи предплечья. Это движение в нормальных условиях отсутствует. В дальнейшем больного обучают письму, причем сначала специально приспособленной ручкой (более толстой, с углублениями для локтевого и лучевого пальца). После расщепления предплечья в косметических целях больных снабжают протезом руки.

Массаж при ампутации конечности. Для устранения отека, предупреждения контрактур и атрофии культи в комплексном лечении рекомендуется возможно раньше применять массаж. При общем хорошем состоянии и благоприятном течении заживления раны массаж назначают на 7-10-й день после операции.

Методика массажа. В раннем послеоперационном периоде применяются сегментарно-рефлекторные воздействия в области соответствующих паравертебральных зон. Для снижения тонуса мышц, охваченных рефлекторными контрактурами, используются приемы плоскостного и охватывающего поглаживания, растирания концами пальцев, штрихования, пиления. Суставы массируют приемами поглаживания и растирания. После заживления раны и удаления операционных швов массируется культя для подготовки ее опорной функции к протезированию. Дифференцирование применяя приемы глубокого разминания и вибрации, укрепляют сохранившиеся после ампутации в области бедра – приводящие мышцы и разгибатели бедра; при ампутации в области голени – икроножную мышцу; при ампутации в области плеча – дельтовидную мышцу и др. Культя массируется приемами плоскостного циркулярного и обхватывающего поглаживания, растирания, щипцеобразного разминания. Для развития опороспособности культи в области дистального конуса используется вибрация - поколачивание, рубление, стегание.

При стойких миогенных контрактурах применяются сильные кратковременные многократно повторяющиеся ручные или механические вибрации. Продолжительность процедуры – 10-20 мин, ежедневно или через день (курс – 20-25 процедур). При окрепшем послеоперационном рубце показан подводный душ – массаж и механомассаж. При постоянном пользовании протезом больным в период санаторного лечения назначается массаж в сочетании с бальнеофизиотерапевтическими процедурами и купаниями: применяют сегментарно-рефлекторные воздействия, массаж всех оставшихся сегментов конечности и культи приемами поглаживания, растирания, разминания, вибрации.

Физиотерапия при ампутации конечностей. Фантомные боли – послеоперационное осложнение, проявляющееся ощущением болей в ампутационной конечности, могут сочетаться с болезненностью самой культи. Применяется УФО области культи по 5-8 биодоз (всего 8-10 облучений); диадинамические токи в области культи (10-12 процедур); дарсонвализация; электрофорез новокаина и йода, аппликации парафина, озокерита, грязи на область культи; общие ванны: жемчужные, радоновые, хвойные, сероводородные.

После ампутации, как и при других видах хирургических вмешательств, возможно образование инфильтрата в области послеоперационного шва. При лечении инфильтрата в острой стадии применяют холод с целью ограничения его развития и УФО. Применяют УВЧ по 10-12 мин ежедневно, СМВ, ультразвук, индуктотерапию, озокеритовые и парафиновые аппликации на область инфильтрата, УФО. Через 2-3 дня после стихания островоспалительных явлений переходят на тепловые процедуры.

Задачами лечебной физкультуры в этом периоде являются: психотерапевтическое воздействие на больного, направленное на формирование уверенности в практическую возможность ходьбы, быть полезным членом общества и семьи, укрепление неповрежденной конечности, ускорение заживления раны, уменьшение отечности культи.

Для профилактики послеоперационных осложнений, нарушений функции основных жизненных систем организма с первого дня после ампутации применяются общеукрепляющие упражнения. В первые два дня применяются главным образом дыхательные упражнения общетонизирующего характера, без движений культей. Рекомендуется только посылка импульсов к движению в коленном и тазобедренном суставах (в зависимости от уровня отсечения конечности). С целью профилактики контрактур в коленном суставе по задней поверхности культи голени и бедра накладывается гипсовый лонгет или пластмассовая шина. После ампутации бедра с целью предупреждения сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе больной укладывается на щит, а для профилактики отводящей контрактуры - с наружной стороны культи кладут мешочки с песком.

Через несколько дней после ампутации состояние больного улучшается и к общеукрепляющим упражнениям добавляются упражнения, выполняемые культей. По существу с этого периода начинается реализация одной из главных задач лечебной гимнастики - подготовка культи к протезированию. Методика лечебной гимнастики должна предусматривать требования, предъявляемые к культе для протезирования: 1) культя должна быть опорной; 2) культя не должна иметь ограничений движений; 3) мышцы культи должны обладать способностью сокращаться, а сила их сокращений должна быть предельно большой. В первое время упражнения выполняются лежа на спине и как только улучшится самочувствие больного, лежа на здоровом боку, на животе и сидя.

Для того, чтобы в будущем больной мог ходить, мышцы культи бедра и голени должны быть достаточно сильными. Для этого применяются дополнительно изометрические напряжения мышц бедра и голени, сгибание и разгибание культи с сопротивлением, выполнение упражнений в тазобедренном и коленном суставах. Тренировка мышц культи представляет определенные трудности из-за отсутствия голени или стопы. Учитывая это, применяются упражнения в воображаемом выполнении различных движений отсутствующей голенью и стопой. При этом мышцы культи приводятся в состояние активных сокращений, соответствующих характеру «выполняемого движения». Воображаемые движения являются обязательным средством развития силы мышц культи и их необходимо выполнять в течение дня через каждые 2 часа продолжительностью 10–15 мин. Эта фантомно-импульсная гимнастика должна выполняться на протяжении всей жизни ампутанта.
Место проведения занятий - больничная палата
1.1. Исходное положение (и. п.): лежа на спине, одна рука на животе, другая - на груди. Грудное и брюшное дыхание. 6–8 мин в медленном темпе.
1.2. И. п.: лежа на спине, руки вниз вдоль туловища. Поочередное поднимание рук вверх - вдох, возврат в исходное положение - выдох. По 20 раз в умеренном темпе.
1.3. И. п.: то же. Одновременное разведение рук в стороны (вдох), возврат в и. п. - выдох. 20 раз в медленном темпе.
1.4. И. п.: то же, руки в замок. Поднимание рук вверх за голову. 20 раз в умеренном темпе.
1.5. И. п.: то же, опора на согнутые в локтях руки. Приподнимание верхней части туловища. 20 раз в умеренном темпе.
1.6. И. п.: то же, опора на локти, затылок и пятку оставшейся здоровой ноги. Приподнимание таза кверху до максимума. 20 раз в медленном темпе.
1.7. И. п.: то же, руки в стороны. Повороты туловища вправо и влево, соединить ладони. По 20 раз в каждую сторону в умеренном темпе.
1.8. И. п.: то же, руки согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулак. Поочередное разгибание рук вперед (бокс). 20 раз каждой рукой в быстром темпе.
1.9. И. п.: то же, руки вдоль туловища, здоровая нога согнута в коленном суставе, опора на стопу. Выполнение: приподнимание таза вверх. 20 раз в медленном темпе.
1.10. И. п.: то же, руки перед грудью, ладони вниз. Разведение рук в стороны, ладонями вверх. 25 - 30 раз в умеренном темпе.
1.11. И. п.: то же, руки за голову, локти вверх. Развертывание локтей в стороны. 25 - 30 раз в умеренном темпе.
1.12. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Сгибание сохранившейся ноги с приведением к груди. 20 раз в произвольном темпе.
1.13. И. п.: то же, руки держатся за спинку кровати. Поднимание выпрямленной здоровой ноги вверх. 20 раз в медленном темпе.
1.14. И. п.: то же, руки за спинку кровати, нога поднята вверх. Круговые движения ногой по небольшому радиусу по часовой стрелке и против. 20 движений в обе стороны в умеренном темпе.
1.15. И. п.: то же, руки за голову. Одновременное сгибание культи к животу и поднятие рук вверх вертикально. 20 раз в медленном темпе.
1.16. И. п.: лежа на здоровом боку, руками взяться за стойку кровати. Отведение культи назад. 20 раз в медленном темпе.
1.7. И. п.: то же, руки за спинку кровати. Приподнимание культи вверх до предела, опускание до матраца. 25 раз в медленном темпе.
1.18. И. п.: тоже, рука на стороне культи отведена назад. Круговые движения культей по часовой стрелке и против. По 15 раз в оба направления в медленном темпе.
1.19. И. п.: лежа на спине, руки за «держалку» (полотенце, веревка за спинку кровати). Поднимание туловища до положения сидя. 25 раз в умеренном темпе.
1.20. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание туловища до положения сидя с опорой на руки. 20 раз в медленном темпе.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ РАВНОВЕСИЯ ПОСЛЕ
АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
После ампутации нижней конечности всегда нарушаются привычные условия сохранения равновесия, что является результатом уменьшения вдвое площади опоры. Центр тяжести перемещается на оставшуюся ногу. В поддержании вертикального положения тела большую роль играют проприо-рецепторы нижних конечностей, а также рецепторы, расположенные на подошве. Поэтому после ампутации нижней конечности неизбежно резко меняются условия сохранения равновесия. В этой связи применение упражнений для развития равновесия необходимо каждому больному, особенно в раннем послеампутационном периоде. И хотя при выполнении почти всех упражнений в положении «стоя» одновременно происходит тренировка равновесия и координации движений, все же следует выделить эти упражнения в отдельную группу и чаще повторять в течении дня. Упражнения, выполняемые в положении «стоя» можно отнести к упражнениям, развивающим преимущественно статистическое равновесие, а выполняемые во время передвижения как развивающие динамическое равновесие. Для ампутантов, снабженных временными или постоянными протезами, сам акт стояния (без движения какими-либо частями тела) является трудно выполнимым на первых порах. Понятно, что развитие компенсаторной приспособляемости при плохом сохранении тела в равновесии весьма ограничено и затруднено. Без соответствующей тренировки ходьба на протезах невозможна. Поэтому при обучении ходьбе на протезах прежде всего необходимы упражнения для выработки равновесия. В случаях ампутации одной нижней конечности они должны применяться в период подготовки к протезированию.
Физические упражнения для развития равновесия после ампутации нижней конечности выполняются в палате или спортзале
2.1. И. п.: стоя на четвереньках с опорой на колено сохранившейся ноги, поочередное поднимание рук вперед-вверх. 1 о
20 раз. При поднимании руки - вдох, при опускании - выдох. Темп - быстрый.
2.2. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки на поясе. Наклон туловища и рук вперед - выдох, выпрямление туловища - вдох. 10–12 раз в медленном темпе.
2.3. И. п.: стоя на колене, руки вдоль туловища. Полуоборот вправо-влево, коснуться рукой пятки оставшейся ноги. 10 раз в каждую сторону в медленном темпе.
2.4. И. п.: стоя на колене оставшейся ноги, руки на поясе. Наклон туловища вперед, руки в стороны. При наклоне вперед - выдох, при выпрямлении - вдох. 10–15 раз в медленном темпе.
2.5. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки вниз. Руки завести вверх за голову - вдох, руки вниз - выдох. 10 -15 раз в медленном темпе.
2.6. И. п.: стоя на колене сохранившейся ноги, руки согнуты в локтях. Поднимание рук вверх с закрытыми глазами (вдох), опускание рук (выдох). 10–15 раз в умеренном темпе.
2.7. И. п.: сидя на стуле (кровати), руки за спиной. Наклоны головы вперед-назад, направо-налево. 10–15 раз в умеренном темпе.
2.8. И. п.: сидя на стуле, руки в упоре сзади. Вращение головой вокруг вертикальной оси по часовой стрелке и против часовой стрелки. 10–15 вращений в медленном темпе.
2.9. И. п.: сидя на стуле, руки на поясе. Наклон туловища вперед и в стороны с закрытыми глазами (выдох), выпрямление туловища (вдох). По 10 раз в правую и левую стороны в медленном темпе.
2.10. И. п.: стоя у спинки кровати, руки в стороны. Поднимание рук вверх. 10–15 раз в умеренном темпе.
2.11. И. п.: то же. Наклоны туловища в стороны поочередно. 20 раз в медленном темпе.
2.12. И. п.: стоя у кровати, руки за голову. Наклоны туловища в стороны поочередно. 20 раз в медленном темпе.
2.13. И. п.: стоя у кровати, руки на пояс. Наклоны туловища вперед. 20 раз в медленном темпе.
2.14. И. п.: стоя, руки вниз. Наклоняя туловище вперед, отвести культю назад, руки в стороны. 15 раз в медленном темпе.
2.15. И. п.: стоя у подвесного мяча, руки на поясе. Отбивание мяча культей. 2 минуты в произвольном темпе.
2.16. И. п.: стоя, руки вдоль туловища. Приседание на оставшейся ноге, руки вперед. 10 раз в среднем темпе.
2.17. И. п.: стоя, мяч в руках. Подбрасывание мяча вверх и ловля его. 2–3 минуты в произвольном темпе.
2.18. И. п.: то же. Удары о пол резиновым мячом. 2–3 минуты в произвольном темпе.
2.19. И. п.: стоя, руки вдоль туловища. Поднимание на носок оставшейся ноги, руки вверх. 15–20 раз в медленном темпе.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ
АМПУТАЦИОННОЙ КУЛЬТЕ ГОЛЕНИ

3.1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вдоль тела. Разведение рук в стороны 25 раз.
3.2. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание рук вверх и запрокидывание за голову, возврат в и. п. 20 движений в умеренном темпе.
3.3. И. п.: то же, ладони за затылок. Разведение локтей в стороны и сведение их вместе 20 раз.
3.4. И. п.: то же, руки на груди. Поднимание культи вверх 30 раз.
3.5. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Поднимание вверх здоровой ноги до вертикали 20 раз.
3.6. И. п.: то же, одновременное поднимание культи и здоровой ноги вверх до вертикали. 20 раз в произвольном темпе.
3.7. И. п.: то же, руки разведены. Отведение культи голени по горизонтальной плоскости до предела, 20 раз, затем отведение здоровой ноги в сторону 10 раз.
3.8. И. п.: тоже, руки вдоль туловища. Перекрестные движения на весу культей и здоровой ногой. 20 раз в умеренном темпе.
3.9. И. п.: то же, культя поднята вверх по вертикали. Круговые движения культей по часовой стрелке и против часовой стрелки по 10 раз в умеренном темпе.
3.10. И. п.: то же, упор культей в матрац при согнутом под прямым углом коленном суставе. Поднимание таза и спины вверх 25 раз в медленном темпе.
3.11. И. п.: то же, упор руками в матрац. Присаживание (поднятие туловища до вертикали) 20 раз.
3.12. И. п.: то же, ноги подняты вверх. Имитация движений езды на велосипеде, 20 вращений.
3.13. И. п.: то же, но 20 движений в обратную сторону.
3.14. И. п.: лежа на животе. Поднимание культи вверх назад при разогнутом коленном суставе, 20 раз в медленном темпе.
3.15. И. п.: то же. Отведение в сторону культи от средней
линии тела до упора, возврат в и. п. 20 раз в медленном темпе.
3.16. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Поднимание культи и здоровой ноги одновременно 10 раз в медленном темпе.
3.17. И. п.: стоя на четвереньках. Поднимание попеременно вытянутой культи, затем ноги вверх назад по 20 раз каждой ногой.
3.18. И. п.: то же. Поднимание вверх и назад культи голени и противоположной руки вверх 10 раз, затем поднимание здоровой ноги вверх назад и противоположной руки вверх. 10 раз в медленном темпе.
3.19. И. п.: лежа на здоровом боку, упор головой о ладонь. Поднимание (отведение) культи вверх и опускание ее до матраца 25 раз в медленном темпе.
3.20. И. п.: лежа на здоровом боку, ладонь под голову. Круговые движения культей по часовой стрелке и против 20 раз в умеренном темпе.
3.21. И. п.: лежа на спине, рукой взяться за спинку кровати, передвинуться на край кровати. Опускание бедра с культей за край кровати до предела, затем возврат в и. п. 20 раз движений в медленном темпе.
3.22. И. п.: лежа на спине на краю кровати, захват рукой за спинку кровати. Маховые движения культей вверх и вниз до упора, 20 раз в медленном темпе.
3.23. И. п.: сидя на кровати. Наклоны туловища вперед в среднем темпе 20 раз.
3.24. И. п.: то же. Разгибание культи в коленном суставе при сопротивлении разгибанию руками.
3.25. И. п.: стоя на коленках, руки держатся за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Маховые движения культей вперед-назад 20 раз в быстром темпе.
3.26. И. п.: стоя на коленках, опора рукой о стенку или костыль. Ходьба на коленках вперед и взад по кровати, 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.
3.27. И. п.: стоя на коленках, руками придерживаться за стенку или костыль. Хождение боком вправо и влево по 20 шагов в каждом направлении в медленном темпе.
3.28. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати. Глубокие приседания до упора и возвращение в и. п.

20 раз в медленном темпе.
3.29. И. п.: стоя на коленках, захват руками за спинку кровати, туловище наклонено в здоровую сторону. Круговые движения культей по часовой и против часовой стрелки по 10 движений в каждом направлении.
3.30. И. п.: то же, культя разогнута в коленном суставе. Привставание на конец культи на несколько секунд до возникновения легкой боли.
3.31. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, лицом к спинке кровати. Захват руками за спинку кровати. Тренировка равновесия путем поднятия рук в стороны и вверх, 20 раз в среднем темпе.
3.32. И. п.: то же. Приседание на здоровой ноге, 20 раз в умеренном темпе.
3.33. И. п.: стоя на полу на здоровой ноге, держаться руками за спинку кровати. Привставание на носок здоровой ноги, 15 раз в среднем темпе.
3.34. И. п.: то же. Боковые наклоны туловища в сторону культи и здоровой ноги по 20 раз в умеренном темпе.
3.35. И. п.: сидя на табуретке (стуле), в руках гантели. Боковые наклоны туловища в обе стороны по 15 раз в умеренном темпе.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЯХ
ГОЛЕНЕЙ
Место проведения занятий - палата
4.1. Исходное положение (И. п.): лежа на спине, руки вдоль туловища. Приведение (прижимание) бедра к животу и груди за счет сгибания в тазобедренном суставе, поочередно правым и левым бедром по 20 раз.
4.2. И. п.: то же. Отведение в сторону бедра до предела по плоскости кровати с вытянутой культей голени, поочередно правым и левым бедром по 20 раз.
4.3. И. п.: то же, бедро поднято вверх. Отведение бедра в сторону кнаружи до предела, попеременно правым и левым бедром по 20фаз.
4.4. И. п.: то же. Круговые движения правым бедром по 10 раз по часовой и против часовой стрелки, затем также те же движения левым бедром в тех же направлениях.
4.5. И. п.: то же, ноги вытянуты. Перекрестные движения поднятых кверху одновременно обоих бедер при выпрямленных в коленных суставах культях («ножницы»). 20 движений в быстром темпе. Пауза 1 мин.
4.6. И. п.: на спине, только передвинуться на край кровати, рука держится за спинку кровати. Опускание бедра книзу (разгибание бедра в тазобедренном суставе) до предела, затем возврат в и. п. Поочередно каждым бедром по 20 движений.
4.7. И. п.: на спине, передвинуться на край кровати, рукой взяться за спинку кровати. Маховые движения каждым бедром по 10 раз в быстром темпе. Пауза 1 мин.
4.8. И. п.: лежа сперва на левом, затем на правом боку. Приподнимание (отведение) бедра кверху (кнаружи) максимально, потом опускание до поверхности кровати. По 20 движений правым и левым бедром.
4.9. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднятие (приподнимание) таза кверху при опоре на культи обеих голеней, согнутых под прямым углом в коленных суставах с упором в матрац. По 20 движений в умеренном темпе.
4.10. И. п.: лежа сперва на правом боку, затем - на левом. Маховые движения бедром - максимальное сгибание и разгибание в тазобедренном суставе в горизонтальной плоскости. По 20 движений правым и левым бедром в умеренном темпе.
4.11. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Приподнимание таза кверху при опоре на одну культю, согнутую под прямым углом в коленном суставе. Вторая нога выпрямлена и лежит на кровати. 20 движений при опоре на одну, затем на другую культю попеременно в медленном темпе.
4.12. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Приподнимание бедра вверх с выпрямленной культей. По 20 движений правым и левым бедром в медленном темпе.
4.13. И. п.: то же. Отведение по дуге в сторону кнаружи попеременно правого и левого бедра по 20 раз в умеренном темпе.
4.14. И. п.: лежа на спине. Сгибание (прижимание) бедра к животу с отягощением резиновой лентой или жгутом в виде кольца, прикрепленного к спинке кровати и области коленного сустава. 20 движений правым и левым бедром поочередно в умеренном темпе.
4.15. И. п.: стоя на коленках, туловище вертикально, захват руками за спинку кровати. Маховые движения правым и левым бедром поочередно по 20 раз в умеренном темпе.
4.16. И. п.: то же, опора руками о стенку или костыль. Ходьба на коленках взад и вперед по кровати. Всего 40 шагов в среднем темпе.
4.17. И. п.: то же, рукой придерживаться за стенку или костыль. Хождение боком вправо и влево по кровати. Всего 40 шагов в медленном темпе.
4.18. И. п.: то же, захват руками за спинку кровати. Глубокие приседания до упора (до матраца) и возвращение в и. п. 20 движений в среднем темпе.
4.19. И. п.: стоя на коленках на краю кровати, захват руками за спинку кровати. Отведение кнаружи попеременно правого и левого бедра по 20 раз, в медленном темпе.
4.20. И. п.: то же, руки держатся за спинку кровати. Круговые движения правым бедром по часовой и против часовой стрелки по 10 раз, затем то же - левым бедром. Темп выполнения умеренный.
4.21. И. п.: то же. Осторожное привставание на конец
культи, разогнутой в коленном суставе на несколько секунд поочередно (не вызывая болей).
4.22. И. п.: лежа на животе, руки вдоль туловища. Приподнимание вверх обоих бедер одновременно. 10 раз в умеренном темпе.
Физические упражнения ни в коем случае не должны выполняться через силу. Их объем и интенсивность определяются прежде всего самочувствием больного

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ
НЕОКРЕПШЕЙ АМПУТАЦИОННОЙ
КУЛЬТЕ БЕДРА
Место проведения - палата, квартира, гимнастический зал
5.1. И. п.: лежа на спине, руки вдоль тела. Поднять культю вверх и опустить. 20 - 30 раз в произвольном темпе.
5.2. И. п.: то же. Поднять оставшуюся ногу вверх и опустить. 15–20 раз в медленном темпе.
5.3. И. п.: то же. Наклоны туловища в сторону культи бедра (выдох), при выпрямлении туловища - вдох. 15–20 раз в медленном темпе.
5.4. И. п.: то же, руки в стороны, культя поднята вверх. Круговые движения культи по часовой стрелке и против часовой стрелки. По 15 раз в разных направлениях в умеренном темпе.
5.5. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Импульсно-фантом-ная гимнастика для усеченных мышц бедра, напряжение мышц задней поверхности культи сочетать с прижатием культи к плоскости опоры. 15–20 раз в произвольном темпе.
5.6. И. п.: то же, поднять сохранившуюся ногу вверх вертикально. Круговые движения ногой по часовой стрелке и против часовой стрелки. 10–15 раз в обоих направлениях в умеренном темпе.
5.7. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Присаживание на плоскости опоры. 10–15 раз в медленном темпе.
5.8. И. п.: то же, руки в стороны на плоскости опоры. Разведение в стороны культи и сохранившейся ноги, затем сведение их вместе. 15 - раз в умеренном темпе.
5.9. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Перекрестные движения сохранившейся ноги и культи бедра. 15–20 раз в умеренном темпе.
5.10. И. п.: то же, опора на плечи и пятку сохранившейся ноги. Поднять таз кверху (прогнуться) и опустить его. При прогибании - вдох, при опускании - выдох. 15–20 раз в медленном темпе.
5.11. И. п.: то же, ноги подняты вверх. Имитация езды на
велосипеде. 20 вращений ногами в быстром темпе.
5.12. И. п.: то же, по 20 движений в противоположном направлении.
5.13. И. п.: лежа на спине на краю кровати, культя бедра за пределами края. Энергичное опускание культи вниз (разгибание в тазобедренном суставе). 20 раз в умеренном темпе.
5.14. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поднимание выпрямленной оставшейся ноги до 40 - 509 и одновременно энергичное прижатие культи к плоскости опоры - имитация шага. 15–20 раз в умеренном темпе.
5.15. И. п.: лежа на животе, руки согнуты в локтях, ладони на плоскости опоры. Приподнимание верхней части туловища («отжимание»), сохраняя туловище прямым. 15 -20 раз в медленном темпе.
5.16. И. п.: то же. Отведение культи назад-вверх (разгибание в тазобедренном суставе). 15–20 раз в умеренном темпе.
5.17. И. п.: то же, руки вверх за голову. Поочередное приподнимание вверх правой руки и левой ноги, затем - левой руки и правой ноги. 10–15 раз в медленном темпе.
5.18. И. п.: то же, руки вдоль туловища. Одновременное приподнимание вверх культи и оставшейся ноги. 10–15 раз в медленном темпе, дыхание не задерживать.
5.19. И. п.: то же, руки в стороны. Поднимание рук, туловища, ног вверх. 10–15 раз в умеренном темпе.
5.20. И. п.: лежа на боку на стороне сохранившейся ноги. Отведение культи бедра назад до предела. 20 раз в умеренном темпе.,
5.21. И. п.: то же. Приподнимание культи вверх и опускание ее до плоскости опоры. 20 раз в медленном темпе.
5.22. И. п.: стоя на четвереньках с опорой на колено сохранившейся ноги. Одновременное отведение культи назад-вверх и противоположной руки вперед-вверх. 15–20 раз в медленном темпе.
5.23. И. п.: опора на кисти рук и колено оставшейся ноги. Энергичные маховые движения культей назад-вперед. 15 -20 раз в быстром темпе.
5.24. И. п.: сидя на кровати, руки на плоскости опоры. Поднимание половины таза на стороне культи на несколько секунд. Повторить 10–15 раз в медленном темпе.
5.25. И. п.: сидя на стуле, руки на внутренних поверхнос-
тях бедер. Пытаться свести ноги вместе при максимальном сопротивлении рук. 20 повторений в произвольном темпе.
5.26. И. п.: сидя на стуле (на краю кровати). Перебрасывание культи бедра с одной руки в другую. 20 - 30 раз в быстром темпе.
5.27. И. п.: то же, руки на бедрах. Вращение туловища вправо и влево поочередно. 20 вращений в каждую сторону в умеренном темпе.
5.28. И. п.: стоя на сохранившейся ноге лицом к спинке кровати, держась за нее руками. Наклоны туловища вправо и влево. По 15 раз в каждую сторону в умеренном темпе.
5.29. И. п.: стоя на оставшейся ноге, опора руками за спинку кровати. Приседание на ноге с одновременным отведением культи в сторону кнаружи. 15–20 раз в медленном темпе.
5.30. И. п.: то же. Боковые маховые движения культей бедра с максимальным отведением и приведением. 20 раз в быстром темпе.
5.31. И. п.: то же. Поднимание на носок. 10–15 раз в медленном темпе.
5.32. И. п.: то же. Круговые движения культей по часовой стрелке и против часовой стрелки. 15 движений в обоих направлениях в быстром темпе.
5.33. И. п.: то же. Прогибание туловища и культи назад. 15–20 раз в умеренном темпе.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ДВУСТОРОННИХ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЯХ
БЕДЕР БЕЗ ПРОТЕЗОВ
Место проведения - палата
6.1. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Поочередное поднимание культей вверх. 20 раз каждой культей в умеренном темпе.
6.2. И. п.: то же. Поочередное максимальное сгибание ног с помощью рук. 20 раз в умеренном темпе.
6.3. И. п.: то же. Одновременное сгибание ног с поднятием таза к груди с помощью рук. 25 раз в среднем темпе.
6.4. И. п.: то же. Поднимание ног и туловища кверху над головой. 20 раз в умеренном темпе.
6.5. И. п.: то же. Присаживание из положения лежа без опоры на руки. 15 раз в умеренном темпе.
6.6. И. п.: то же. Разведение в стороны и перекрещивание ног («ножницы»). 20 раз в среднем темпе.
6.7. И. п.: то же. Круговые движения каждой культей поочередно по часовой стрелке и против нее. По 20 движений в каждую сторону в умеренном темпе.
6.8. И. п.: лежа на животе. Поочередное поднимание культи вверх-назад по 20 раз в умеренном темпе.
6.9. И. п.: то же. Имитация движений плавания стилем кроль и брасс. По 2 мин. в быстром темпе.
6.10. И. п.: то же. Вытягивание рук вверх-вперед с опорой на таз. 20 движений в медленном темпе.
6.11. И. п.: на животе, руки вдоль туловища. Отведение рук в стороны. 20 раз в умеренном темпе.
6.12. И. п.: то же. Поднимание культи вверх-назад с грузом на культе. 15 раз каждой ногой в умеренном темпе.
6.13. И. п.: то же. Заведение рук за голову с легким приподниманием туловища. 20 раз в умеренном темпе.
6.14. И. п.: лежа на животе, руки согнуты в локтях. Поднимание головы, туловища и плеч кверху. 20 раз в умеренном темпе.
6.15. И. п.: то же. Заведение рук назад, поднимание рук, туловища и ног назад-вверх. 10 раз в умеренном темпе.
6.16. И. п.: то же, руки под головой. Поднимание культи кверху с сопротивлением (резиновый жгут, лента). Поочередно каждой культей 20 раз в умеренном темпе.
6.17. И. п.: сидя в кровати или на табуретке. Максимальный наклон туловища вперед, руки выпрямлены. 20 раз в умеренном темпе.
6.18. И. п.: сидя, руки на затылке. Повороты туловища, левый локоть к правой ноге и наоборот. 20 раз в обе стороны.
6.19. И. п.: сидя, руки и ноги в стороны. Повороты туловища с наклоном к противоположной ноге. 15 раз в умеренном темпе.
6.20. И. п.: сидя, руки в стороны. Прижимание локтей к туловищу. 25 раз в произвольном темпе.
6.21. И. п.: то же. Заведение кистей рук за голову. 20 раз в умеренном темпе.
6.22. И. п.: сидя. Подъем рук вверх, опускание вниз согнутыми в локтях. 20 раз в умеренном темпе.
6.23. И. п.: сидя, руки подняты вверх. Заведение кистей рук за затылок. 25 раз в быстром темпе.
6.24. И. п.: сидя, руки в стороны. Круговые движения рук по часовой стрелке и против нее. 20 раз в каждом направлении в произвольном темпе.
6.25. И. п.: сидя, руки сзади в упоре. Круговые движения каждой культей по часовой стрелке и против нее. 20 раз в умеренном темпе.
6.26. И. п.: сидя, упор руками сзади. Подъем таза вперед-вверх с опорой на концы культей бедер.
6.27. И. п.: сидя, палка в выпрямленных руках. Поднять палку вверх. 25 раз в умеренном темпе.
6.28. И. п.: сидя, палка в руках за головой. Поднимание палки вверх. 25 раз в быстром темпе.
6.29. И. п.: сидя, палка в вытянутых над головой руках. Опускание палки перед грудью. 20 раз в умеренном темпе.
6.30. И. п.: то же. Боковые наклоны туловища вправо и влево. По 20 раз в обе стороны в умеренном темпе.

КОМПЛЕКС ЛЕЧЕБНЫХ ФИЗИЧЕСКИХ
УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ РАЗВИТИЯ ОПОРНОСТИ
АМПУТАЦИОННЫХ КУЛЬТЕЙ
ГОЛЕНИ И БЕДРА
Концевая опорность культей играет важную роль в развитии компенсаторной приспособляемости. Опора на конец культи в протезе создает условия, при которых больные чувствуют себя уверенно, тверже на протезах, создается «чувство земли», что ведет к улучшению походки. А поскольку координация и развитие двигательных навыков зависят от суммы получаемых импульсов, идущих с кожи, связок, сухожилий, мышц, суставов, то можно полагать, что использование концевой опорности должно обеспечить получение определенных импульсов и тем самым способствовать совершенствованию двигательных актов, связанных с ходьбой (статистическое и динамическое равновесие, координация). Опорность при ношении протеза обеспечивается соприкосновением конца культи с опорной подушкой. Повысить опорность культей можно не только хирургическим, но и консервативным методами -т путем специальной тренировки. Развивать опорность культи целесообразно и тогда, когда протезирование предполагается без упора на конец культи. Давность ампутации (реампутации) на результат тренировки существенно не влияет. Под влиянием тренировки наряду с повышением опорности увеличивается выносливость культи к динамической и статистической нагрузкам. Опорность может быть повышена успешно благодаря тренировке, начатой много лет после ампутации. Наиболее быстро возрастет опорность культей голени. Для воспитания опорности применяются упражнения с давлением на торец культи или упором конца культи о предмет разной твердости (поролон разной упругости, резина разной упругости, матрац, мешки с песком, доски и пр.). К тренировке концевой опорности культе приступают к концу третьей недели после ампутации.