Ошибки пилотов. Научный подход к авиации. «Ошибки пилотирования быть не могло»
Одно за другим подходят к концу расследования трех крупнейших авиакатастроф прошлого года. В ноябре Межгосударственный авиационный комитет (МАК) обвинил пилотов армянской авиакомпании “Армавиа” в крушении самолета в аэропорту Адлера. В прошлый четверг признал вину экипажа ТУ-154 “Пулковских авиалиний” в аварии под Донецком. Объявление результатов расследования авиакатастрофы в Иркутске перенесено на май, но уже ясно, что и там виновными будут признаны пилоты.
По статистике МАКа, причина 80% авиапроисшествий - человеческий фактор. Авиакомпании отказываются признавать свою вину, справедливо возмущаясь, что комиссию по выяснению причин катастроф на транспорте возглавляет сам министр транспорта. Но проблема остается: опытные пилоты, совершающие полет на исправной технике, внезапно путают рычаг тяги с тормозом, попадают в грозовой фронт и совершают ошибки, которые несложно было избежать.
“Новая” попросила прокомментировать все три аварии заслуженного пилота СССР, президента фонда развития инфраструктуры воздушного транспорта “Партнер гражданской авиации” Олега Смирнова.
А-320, Сочи
Самолет армянской авиакомпании “Армавиа”, летевший рейсом Ереван - Сочи, потерпел крушение ночью 3 мая в шести километрах от берега при заходе на посадку в аэропорт Адлера. Погибли 113 человек, в том числе восемь членов экипажа и пятеро детей.
Во время захода на посадку из-за ухудшения метеоусловий диспетчер дал экипажу команду прекратить снижение и выполнить правый разворот с набором высоты. Самолет начал маневр, но вдруг стал снижаться и ушел в воду.
По официальной версии расследования Министерства транспорта РФ, катастрофа случилась из-за “потери экипажем пространственной ориентировки”. Грубо говоря, пилот перепутал небо и землю, что бывает из-за неисправности систем пилотирования, невнимательности в плохих метеоусловиях или недостаточной подготовки экипажа к пилотированию определенного типа самолета.
Как поясняет Олег Смирнов, отличие европейского А-320 компании Airbus от русских “Ту” в том, что управляется он не штурвалом, обращаться с которым пилотов (и русских, и армянских) учат всю жизнь, а джойстиком.
Все наши летные училища учат пилотированию отечественных самолетов. Чтобы пересесть на европейский Airbus или американский Boeing, пилоту необходимо пройти переподготовку за границей, куда его направляет авиакомпания. “Но авиакомпании могут выбирать, на какую программу направить пилота. Условно за 5, 10 или 25 тысяч долларов, - объясняет Олег Смирнов. - Некоторые компании выбирают самые дешевые, предназначенные для повышения квалификации опытных западных пилотов. Но никак не для наших, которых требуется переучивать со штурвала на джойстик практически с нуля”.
Если катастрофа вызвана не отказом техники, остается предположить, что пилот недоучился управлению иностранными судами и, уводя самолет на второй круг, просто не смог рассчитать движение.
А-310, Иркутск
Девятого июля аэробус А-310, летевший из Москвы, совершил посадку в аэропорту Иркутска, коснулся полосы и на скорости больше 200 км в час врезался в бетонное ограждение гаражного кооператива. Погибли 124 человека, спастись удалось 79.
22 ноября было объявлено официальное заключение экспертов технической комиссии. Они установили, что после приземления командир лайнера вместо торможения реверсом включил разгонную систему: “непроизвольно и бесконтрольно переместил рычаг управления тягой левого двигателя… из положения “малый газ” в положение значительной прямой тяги”. И дальше, ничего не предпринимая, следил, как самолет выкатывается за пределы взлетно-посадочной полосы.
Уже известно, что самолет вылетал из Москвы с одним неработающим реверсом. Как поясняет Олег Смирнов, это допустимо для аэробусов, но не разрешено для самолетов “Туполева”. Уже известно, что пилоты А-320, много лет проработавшие на “тушках”, не прошли переподготовку для управления аэробусом. Они даже теоретически не привыкли к тому, что реверс может быть отключен, и наверняка забыли об этом. В штатной ситуации это бы не повлияло на посадку. Но тут сыграли роль действия диспетчеров.
По данным авиакомпании S7 (“Сибирь), которой принадлежал разбившийся лайнер, за несколько минут до посадки диспетчер Иркутского аэропорта сообщил экипажу, что полоса сухая и сцепление колес с ней должно быть хорошим. Но в аэропорту шел дождь, полоса была мокрой, колесные тормоза не могли остановить машину, и она ехала вперед на скорости под 300 км/ч. В панике командир начал тормозить и сделал это так, как привык на “Ту”: включив оба реверса. Как объясняет Олег Смирнов, включенные реверсы двигателей работают на торможение. Но тут сработал только один из них, а второй начал работать на ускорение - и развернул самолет.
Как считает Олег Смирнов, переподготовка экипажа для управления аэробусом была недостаточна и для того, чтобы отучить от навыков, выработанных на отечественных самолетах, и для того, чтобы научить поведению в нештатных ситуациях на иностранной технике.
Ту-154, Донецк
Ту-154 “Пулковских авиалиний”, следовавший рейсом Анапа - Санкт-Петербург, разбился 22 августа под Донецком. Все 160 пассажиров и десять членов экипажа погибли. Когда читаешь расшифровку “черного ящика” самолета в последние минуты перед падением, чувствуешь полную панику в кабине пилотов.
По мнению Олега Смирнова, к аварии привело сочетание трех факторов: погоды, действий диспетчеров и неподготовленности самих пилотов.
Во-первых, самолет попал в грозовой фронт. Как правило, грозу принято обходить флангом, но пилот попытался пролететь над ней. В кабине пилота всегда есть таблица, на какую высоту можно подняться в зависимости от веса самолета и температуры за бортом, но рассчитать, на какой высоте закончится грозовой фронт, практически невозможно. Все летные документы четко прописывают порядок действий в подобных ситуациях. При невозможности обойти грозовой фронт экипаж обязан вернуться или уйти на запасной аэродром.
Во-вторых, стандартная температура на высоте в 11 тысяч метров равна минус 60 градусам. Именно в тот день она поднялась до аномальных минус 38-34, о чем экипажу диспетчеры почему-то не сообщили. При высокой температуре воздух разрежен и двигателям может не хватить кислорода для сжигания топлива.
За три минуты до падения, судя по расшифровке “черного ящика”, бортинженер кричит, что возник помпаж двигателя. Это означает, что из-за высокой температуры в двигатель стало попадать недостаточно воздуха, из-за чего нарушился процесс горения топлива и тяга двигателей прекратилась.
Одновременно нос самолета попал в зону турбулентности, вызванную грозовым фронтом, и образовал критический угол атаки, а двигатели практически отключились из-за помпажа. Самолет вошел в плоский штопор и устремился к земле. Как поясняет Олег Смирнов, сделать что-то пилоты уже не могли: Ту-154М - единственный в мире самолет, который невозможно вывести из штопора: у него слишком тяжелая хвостовая часть, где находятся три двигателя весом до двух тонн каждый.
Остается главный вопрос: зачем идти на грозу, когда можно вернуться или уйти на запасной аэродром?
Авиакомпании не скрывают, что перерасход топлива во время полета, мягко говоря, не приветствуется. Особо же экономные летчики могут рассчитывать на премии. Поэтому иногда, вместо того чтобы зайти на второй круг или совершить посадку на соседнем аэродроме, пилот из экономии предпочтет рискнуть и лететь дальше. Как считает Олег Смирнов, если у пилотов “Пулковских авиалиний” уже были случаи перерасхода топлива, они могли просто испугаться возможных неприятностей - и лететь на грозу.
Рассчитывают, что местонахождение разбившегося в Сочи Ту-154, на борту которого погибли 92 человека, будет обнаружено сегодня. Тела погибших уже доставляют в Москву для идентификации. По словам министра Максима Соколова, который возглавляет расследование катастрофы, версия теракта не является основной. Однако опрошенные «Газетой.Ru» пилоты Ту-154 с этим не согласны и утверждают, что самолет развалился в воздухе.
Поиски продолжаются
В понедельник утром в Москву из Сочи прибыл первый самолет с останками тел погибших после крушения самолета ТУ-154. Об этом сообщил заместитель министра обороны Павел Попов. По его словам, в результате поисково-спасательной операции были обнаружены 11 тел и 154 фрагмента тел погибших в авиакатастрофе. Для перевозки используются самолеты ИЛ-76.
Идентификация погибших будет проходить только в Москве, заявил министр транспорта Максим Соколов , который возглавил созданную по поручению президента правительственную комиссию по расследованию причин катастрофы в Сочи. По его словам, в столице будут проводить и другие юридические значимые действия, в том числе со специалистами СК РФ , представителями Фонда соцстрахования и других ведомств.
Как сообщили ранее в Минобороны, поисковая операция в районе авиакатастрофы шла всю ночь и не прекращалась ни на минуту.
Специалистами тщательно проанализированы данные объективного контроля с радиолокационных средств. Уже определена траектория полета Ту-154, поиски обломков ведутся в 6 километрах от берега, рассказали в военном ведомстве.
При этом увеличена группировка, задействованная в поисковых работах, сообщили в Южном региональном центре МЧС. Ее общая численность превышает 3,5 тыс. человек и 200 единиц техники. Это силы и средства МЧС России , Минобороны, Росавиации , Росморречфлота, Пограничного управления ФСБ России , Минздрава , правоохранительных органов и органов государственной власти Краснодарского края. В зону проведения операции продолжают прибывать корабли, водолазы и авиационная техника.
В Минобороны рассчитывают, что местонахождение разбившегося самолета будет обнаружено сегодня.
В частности, главком ВКС РФ генерал-полковник Виктор Бондарев сообщил, что военные уже знают, где находятся черные ящики.
«В обязательном порядке при обнаружении самолета на дне моря будут подняты накопители информации, мы знаем, где они находятся - в киле, я уверен, что именно киль меньше всего пострадал», - сообщил Бондарев.
Он также сказал, что сил и средств для обнаружения Ту-154 достаточно. «Выделено огромное количество личного состава, технических средств, авиационной техники, задействованы силы Черноморского флота. Плюс ко всему Минтранс , МЧС и огромную помощь оказывают силы и средства Русского географического общества .
Я думаю, сегодня день, когда мы сможем обнаружить местонахождение самолета на дне Черного моря», - заявил генерал.
По словам, Максима Соколова, который возглавляет расследование произошедшего, теракт не входит в основные версии причин катастрофы. Это могли быть техническая неисправность или ошибка пилотирования, заявил министр. Причины устанавливает следствие, а также специальная техническая комиссия министерства обороны. Вводить дополнительные меры безопасности в российских аэропортах пока нецелесообразно, отметил Соколов.
Версии пилотов
На Ту-154 есть приемник воздушного давления, который предназначен для измерения скорости, рассказал «Газете.Ru» специалист, близкий к КБ «Туполев» . По его словам, этот так называемый приемник необходимо перед вылетом прогревать, иначе он показывает неправильную скорость.
«Ту-154 после взлета должен был набирать высоту кругами в районе Сочи. Через две минуты после взлета у него высота должна была быть метров 800. А если приемник воздушного давления показывал неправильную скорость, то самолет мог легко сорваться в штопор, зацепиться за воду и развалиться на куски», - пояснил собеседник.
Ошибки пилотирования быть не могло, уверен командир корабля Ту-154, пилот первого класса, кавалер ордена мужества Николай Виноградов . Он также отмечает, что разбившийся в районе Сочи самолет - довольно молодой.
«Самолету положено летать 35-40 тысяч часов, самолет налетал всего около 7 тысяч. В моем парке во Внуково были лайнеры, которые налетывали уже по 30 тысяч, и они до сих пор могут еще летать», - рассказал «Газете.Ru» Виноградов. По его версии, самолет развалился в воздухе.
«Причина катастрофы - это то, что случилось на Синае: самолет начал разваливаться в воздухе. По какой причине - будет ясно, когда поднимут ящики. Может быть, это какая-то коррозия, либо что-то другое. Но примечателен тот факт, что людей находят на берегу, куски самолета - в 1,5 км от береговой черты, а основная часть судна лежит за 6 км. То есть получается, что части самолета полетели в обратную сторону от него, а люди приплыли на берег и умерли там, - рассуждает пилот.
Тут половину выкинуло на берег, остальные утонули за 6 км».
Пилот пояснил, что когда самолет падает в море и ударяется о воду, обломки не могут лететь в обратную сторону, а, наоборот, полетят по инерции по тому ветру, по которому шла машина.
Трагедия Ту-154
По данным Минобороны, военно-транспортный самолет вылетел из подмосковного Чкаловска в Сирию на авиабазу Хмеймим в воскресенье в 1:38 по московскому времени. На его борту находились 92 человека. Среди них экипаж воздушного судна, военнослужащие, журналисты телеканалов «Звезда», НТВ и «Первый канал», а также артисты ансамбля имени Александрова, которые должны были дать в Сирии новогодний концерт, а также известный филантроп Елизавета Глинка.
По пути в Сирию самолет должен был приземлиться на дозаправку в Моздоке, однако по погодным условиям аэродром был изменен на Сочи, уточняют военные. Через две минуты после взлета из аэропорта Адлера возле города Сочи лайнер пропал с радаров. Это произошло в 5.25 по московскому времени, говорится в официальном сообщении Минобороны.
Специалисты, участвующие в расследовании катастрофы военного Ту-154 в Сочи в декабре прошлого года, сделали новое заявление о причинах крушения. Об этом пишет Газета.Ru .
Эксперты установили, что все системы самолета работали исправно до момента его непосредственного соприкосновения с поверхностью моря. Никаких технических неисправностей и неполадок у разбившегося Ту-154Б-2 по итогам расшифровки записей черных ящиков не выявлено. 30-летний возраст самолета также никак не сказался на его лётной годности, поэтому о так называемой усталости металла тоже говорить не приходится.
Главной версией крушения остается человеческий фактор, а именно - ошибки в пилотировании лайнера на взлете. Удалось установить, что командир экипажа перед падением самолета жал на педали поворота руля направления, которые обычно не используются при взлете. Зачем он это делал, пока остается для специалистов загадкой. Возможно, при взлете перед самолетом возникло какое-то препятствие и командир пытался его обойти. Например, стая птиц, неожиданная вспышка или мираж.
РИА Новости
По мере увеличения угла атаки командир корабля попытался педалями парировать эту ситуацию и удержать самолет в горизонтальном режиме полета. Хотя крен лайнера задается штурвалом, а педалями меняют только направление полета. Вполне возможно, что пилот мог попытаться с помощью маневра набрать несколько недостающих метров высоты и вернуть самолет в штатный режим.
Опытные пилоты склоняются к версии крушения из-за нарушения центровки самолета. Это могло произойти в том числе из-за неправильного распределения пассажиров в салоне и грузов в транспортном отсеке.
Как объяснял один из специалистов, возможно, что в Чкаловском всех пассажиров разместили ближе к носу самолета, а уже в Адлере они расселись по своему желанию, нарушив центровку, а борттехник не стал их будить и пересаживать ближе к носу. Этого могло быть вполне достаточно для создания задней центровки самолета и катастрофических последствий.
Версия технической неисправности, как и версия внешнего воздействия, не нашла подтверждения в ходе расследования. Возможный теракт на борту самолета или его обстрел с земли исключены благодаря результатам экспертизы обломков лайнера, проведенной по поручению следствия. Ранее в СМИ о том, что к катастрофе могла привести ошибка второго пилота, перепутавшего при взлете рычаги управления шасси и закрылками, и перегруженность самолета.
Официальных выводов о причинах катастрофы государственная комиссия, возглавляемая министром транспорта Максимом Соколовым, пока не обнародовала. При этом в Межгосударственном авиационном комитете заявляли о том, что официальные комментарии по катастрофе Ту-154 в Сочи вправе предоставлять только Минобороны.
- Cамолет Ту-154, летевший из Сочи в Сирию, потерпел крушение 25 декабря прошлого года над Черным морем. На борту самолета Минобороны находились 85 пассажиров и 8 членов экипажа. Большую часть тех, кто направлялся в Сирию, составляли участники хора имени Александрова. Помимо этого на борту находились журналисты трех федеральных каналов: Первого, НТВ и «Звезды», а также Елизавета Глинка, более известная как Доктор Лиза.
- Полет Ту-154 (от начала разбега в Сочинском аэропорту) продолжался 70 секунд, аварийная ситуация развивалась последние 10. Максимальная высота полета лайнера, по данным параметрического самописца, составляла около 250 м. Скорость воздушного судна в этот момент была 360−370 км/ч.
Патрик Р. ВЕЙЛЕТТ
Сегодня вы выполнили четыре полета. Плохая погода накрыла весь Северо-Восток, и задержки с вылетом заставили вас на 90 минут выбиться из расписания. Пока вы подруливаете к наземному комплексу обслуживания бизнес-авиации (FBO), приходит сообщение о том, что вам добавлен пятый полет, причем предполагалось, что вы должны были вылететь 10 минут назад.
Едва заглушив двигатели, вы просите второго пилота заняться подготовкой салона, пока вы зайдете в FBO заказать заправку и прихватить питание для пассажиров. Именно в тот момент, когда выясняется, что продовольствие было доставлено в другой FBO, вы встречаете своих пассажиров, уже проявляющих заметные признаки нетерпения. Давно пора лететь! Главный пассажир, не дожидаясь, пока вы представитесь, раздраженно напоминает вам о времени вылета. Вы быстро захлопываете дверь самолета, забираетесь в кабину, запускаете двигатели и сосредотачиваетесь на рулении, обнаруживая себя в конце длинной очереди самолетов, ожидающих взлета. Во время предполетного доклада один из пассажиров уже пристает к вам с вопросом, где найти открывалку для бутылок. Темпы выдачи авиадиспетчерами разрешений на взлет только добавляют напряжения.
Еще один напряженный день из жизни бизнес-авиации. И все мы знаем, что такое развитие событий приводит к досадным ошибкам, таким как забытый багаж или отклонение от заданных высот при выполнении имеющей скверную репутацию пятой схемы вылета из Тетерборо (при этом возникает риск столкновения с самолетами, идущими на посадку в международный аэропорт Ньюарк. - Прим. АТО). Большинство подобных ошибок можно пережить. Большинство, но не все.
Самая серьезная по последствиям катастрофа, случавшаяся когда-либо в авиации, - столкновение двух Boeing 747 в тумане на взлетно-посадочной полосе аэропорта Тенерифе (Канарские острова) в марте 1977 г. - была напрямую связана с проблемой нехватки времени. Экипаж лайнера компании KLM был озабочен необходимостью успеть вернуться в Амстердам до окончания своей рабочей смены, а туман мог сгуститься. Опытнейший КВС, шеф-пилот KLM Якоб ван Зантен, подгонял своих подчиненных: "Поскорее, иначе погода снова ухудшится, на сей раз окончательно". Последовавшее за этим столкновение взлетавшего самолета с рулившим по взлетно-посадочной полосе Boeing 747 компании Pan American унесло жизни 583 человек.
Проведенное Национальным агентством транспортной безопасности (NTSB) исследование 37 крупных авиакатастроф с участием самолетов американских авиакомпаний, случившихся в 1978-1990 гг., показало, что более половины вовлеченных в них бортов вылетело с опозданием или шло с нарушением расписания еще до рокового рейса. В заключении NTSB есть такие слова: "Пилоты должны быть предупреждены о том, что по мере нарастания напряжения и увеличения скорости работы с целью не выбиться из расписания полета, может возрасти и вероятность совершения ошибки".
В докладе "Человеческий фактор и предполетная проверка", опубликованном в 1990 г. исследовательским центром NASA - Ames, Эрл Винер, в прошлом военный летчик и президент Общества по изучению человеческого фактора, утверждает, что стремление любой ценой не выбиться из графика порождает многие ошибки, побуждая экипаж к неправильным действиям, когда пилоты стремятся поскорее завершить предполетную проверку машины. Кроме того, попытки сэкономить время нередко вовсе отодвигают эту проверку на второй план; некоторые пилоты могут просто пропускать часть процедуры проверки.
Кристофер Уикенс, бывший глава отделения работы с человеческим фактором университета Иллинойса в Урбана-Шампейн, выявил очень четкую связь между временем реакции и частотой появления ошибок. Когда пилоты из-за недостатка времени бросают лишь беглый взгляд на приборные щитки, точность их восприятия снижается, что увеличивает вероятность появления ошибок. Более того, Джеймс Ризон, известный в мире исследователь ошибок, вызванных человеческим фактором, установил, что нехватка времени увеличивает вероятность ошибки приблизительно в 11 раз. Если рассматривать наиболее важные факторы, увеличивающие вероятность ошибки человека, то спешка будет стоять на втором месте, уступая лишь общему незнанию задачи.
 |
Изучив 250 докладов ASRS в рамках исследования качества выполнения предполетных проверок, я выяснил, что нарушения таких проверок, связанные с нехваткой времени, по своей частоте уступают только нарушениям, вызванным невнимательностью или необходимостью одновременного выполнения нескольких обязанностей.
Вне всяких сомнений, торопливость пилотов представляет собой потенциально опасную угрозу, которую необходимо надлежащим образом контролировать.
В соответствии с имевшейся у меня подборкой докладов ASRS от пилотов чартерной и бизнес-авиации плотное расписание полетов фигурирует в качестве основной причины спешки, поскольку оставляет недостаточно времени для проведения всех наземных операций. Во многих докладах приводились примеры того, как уже существующие причины для спешки усугублялись уплотнением трафика со стороны наземных служб, как правило, случающимся во время проведения спортивных состязаний высокого уровня или на популярных отпускных направлениях в соответствующий сезон. В такое время заранее подготовившиеся к работе наземные службы могут цениться буквально на вес золота.
Подавляющее большинство докладов свидетельствует о том, что пилоты попадают в цейтнот сразу по нескольким причинам, в частности из-за проблем, связанных с обслуживанием пассажиров, таких как их опоздание, изменение маршрута полета или вида перевозимого груза, наличие сверхнормативного багажа.
Система управления воздушным движением ответственна примерно за треть всех инцидентов, происходящих вследствие недостатка времени. Порой проблемы возникают за счет изменения интервалов между вылетами, запросов на взлет с пересекающегося направления, ускоренного руления, уточненных разрешений или сложных разрешений, требующих провести много времени со склоненной головой для программирования FMS (системы управления полетом).
Последствия нехватки времени могут быть самыми разными, и зачастую в докладах отмечается сразу несколько. Например, иногда экипаж самолета не соблюдает высоту, предписанную в схеме вылета, а также обнаруживает, что в предполетной спешке осталось незамеченным одно из сообщений диспетчера. Так что количество последствий превышает 250 событий, зарегистрированных ASRS.
Из всех нежелательных последствий спешки наиболее частым является отклонение от указаний УВД. Очень часто это принимает форму отклонения от заданной высоты во время взлета. Так, 57 из 159 отмеченных отклонений от рекомендаций УВД включали в себя неправильный набор высоты, а 38 - отклонение от заданного маршрута.
Вторым, наиболее неприятным следствием поспешности является небрежное изучение соответствующей полетной документации. Будучи достаточно распространенным, этот недочет связан с важными рабочими моментами, в том числе с полетами вопреки ограничениям, установленным MEL (перечнем минимального оборудования). К подобным нарушениям относятся вход в воздушное пространство RVSM с неработающим автопилотом или планирование полета в аэропорт с обледеневшей взлетно-посадочной полосой с заблокированным реверсом. Сюда же относятся недостаточно внимательное изучение и оценка погодных условий по маршруту следования и в пункте прибытия, а также возможного влияния на полет гроз, молний и обледенения. Некоторые ошибки из этой категории связаны с экипажами, которые только после взлета обнаруживают, что погодные условия в аэропорту назначения ниже установленного метеоминимума или что аэропорт закрыт для проведения воздушного шоу; либо выясняется, что ВПП, на которую планировалась посадка, закрыта, а никто из членов экипажа не удосужился перед вылетом прочитать телеграммы NOTAM. Наконец, следует упомянуть инциденты, когда отправленная документация содержала ошибки - такие, как неверный номер ВС, неверные вес и балансировка или неправильные имена членов экипажа - в спешке оставшиеся незамеченными.
В раздел "Прочие ошибки" попадают забытое бортовое питание или кофейные чашки, получение разрешения на вылет самолета, который забыли дозаправить или, как это произошло в нескольких конфузных случаях, попытки тронуться с места в момент, когда аэродромный пусковой агрегат все еще оставался подсоединенным к самолету. Остальные сделанные в спешке ошибки представляют собой неустановку закрылков во взлетное положение и/или использование неправильного взлетного режима, приводящее к нежелательному поведению самолета при взлете. Несмотря на то что ни одна из этих ошибок, признанных самими пилотами, не привела к трагедии, они вполне были способны ее вызвать.
Многие из участников опроса доложили об ошибках, результат которых проявился гораздо позднее момента их совершения, - уже в полете. Наиболее типичной из них является программирование экипажем неправильной точки маршрута в FMS, происходящее еще на земле; о совершенной ошибке экипаж узнает, только когда слышит голос диспетчера: "Борт такой-то, куда это вы летите?"
|
Фаза полета |
Количество самолетов |
Количество инцидентов |
|---|---|---|
| Предполетная подготовка | ||
| Руление | ||
| Взлет | ||
| Набор высоты | ||
| Крейсерский полет | ||
| Снижение | ||
| Заход на посадку | ||
| Приземление | ||
| Руление | ||
| Послеполетная проверка |
После изучения ошибок, совершаемых летными экипажами, Лукия Лукопулос, авиационный специалист ВМФ, и Кей Дисмьюкс, старший исследователь группы изучения человеческого фактора в Ames, заметили, что большинство задач в ходе полета выполняется последовательно, то есть одна задача всегда следует за другой. Например, перевод двигателей на взлетный режим сопровождается его контролем по датчикам.
Предполетная подготовка, наоборот, не отличается четко выраженной последовательностью действий и задач. Так, продовольствие может прибыть на борт одновременно с подвозом топлива. В то же время может потребоваться проверить свежие данные о погоде, внести поправки в план полета, быстро урегулировать вопрос принятия на борт дополнительного топлива на случай возможных задержек в пути, связаться со специалистами по контролю технического обслуживания по поводу проведения такового, обсудить MEL-ограничения с главным пилотом и т. д. Все эти события происходят снова и снова совершенно хаотическим образом, и их непредсказуемость во многом определяет возникновение недостатка времени.
Разработка стандартной последовательности действий для ранжирования подобных задач и правильной расстановки приоритетов является практически невыполнимой задачей; как отмечают доктора Лукопулос и Дисмьюкс, крайне редко случается так, что одна проблема, возникающая в ходе предполетной подготовки, требовала бы обязательного предварительного решения какой-то другой проблемы. Такое положение дел в значительной мере способствует появлению ошибок.
Сотрудники баттельского института Мак-Эльхеттон и Дрю выдвигают иную причину того, почему ошибки гораздо чаще случаются именно во время предполетной подготовки; по их мнению, виной всему разделение экипажа. "Во время выполнения полета экипаж сидит в одной кабине и имеет неограниченную возможность общения между собой; люди находятся недалеко друг от друга и легко могут вступить в контакт. Это облегчает практику распределения ресурсов внутри экипажа (CRM), - отмечают они. - Однако во время предполетной подготовки физическая изолированность членов экипажа друг от друга и отвлечение их внимания на различные постоянно изменяющиеся внешние источники информации могут снизить интенсивность и эффективность межличностной коммуникации". Кроме того, Мак-Эльхеттон и Дрю отмечают, что внешние отвлекающие моменты и боязнь выбиться из графика в значительной степени предрасполагают экипаж к совершению ошибок, что наиболее явно выражено именно во время проведения предполетной подготовки.
Экипажи, подавшие включенные в выборку рапорты, в 176 случаях признали совершение ошибок во время выруливания самолета на взлетно-посадочную полосу, причем 78 из них непосредственно привели самолет в нежелательное состояние. Кстати, некоторые из совершенных ошибок привели к потенциально весьма серьезным инцидентам на взлетно-посадочной полосе.
Как уже было отмечено ранее, большинство экипажей допускает не одну, а несколько ошибок (в среднем 2,3 ошибки на экипаж), а в некоторых случаях количество ошибок доходит до пяти. Совершенно очевидно наличие четкой связи: чем больше спешит экипаж, тем больше ошибок он допускает.
В 64% случаев из 125 проанализированных Мак-Эльхеттон и Дрю докладов была замечена "мысленная или эмоциональная предрасположенность к спешке", ставшая основной причиной ошибок. Далее авторы исследования отмечают: летный экипаж часто позволяет себе поддаваться давлению со стороны диспетчеров компании, наземных служб и технического персонала или агентов, работающих с пассажирами; в свою очередь сами эти люди подвержены разнообразному внешнему давлению, направленному на своевременное выполнение всех предполетных и полетных операций.
Итак, теперь, когда мы знаем своего главного врага, что мы можем посоветовать предпринять экипажу для того, чтобы лучше справиться с этой проблемой? В своем исследовании Мак-Эльхеттон и Дрю рекомендуют авиаперевозчикам сделать предполетные операции более структурированными. Однако, что касается бизнес-авиации, то выполнить эти рекомендации довольно тяжело.
Разумеется, лучше всего не поддаваться спешке, хотя довольно трудно размеренно и методически работать, когда большой начальник прибывает к самолету с опозданием и требует подняться в воздух немедленно! На самом деле многие пилоты, подающие отчеты в ASRS, отмечают, как они чувствуют, что, если они не поторопятся со своим обедом, их работа окажется под угрозой. В то время как экипажи рейсовых авиалиний избавлены от давления со стороны пассажиров благодаря профсоюзным правилам и закрытой двери пилотской кабины, пилоты, работающие в бизнес-авиации, как правило, в этом отношении лишены всякой защиты. Хуже всего приходится летчикам санитарной авиации, потому что они знают, что от быстроты их действий зависит чья-то жизнь.
Остальные рекомендации, разработанные по итогам исследования представителей баттельского института, применить в бизнес-авиации гораздо проще. Они включают в себя постоянный учет возможности возникновения синдрома спешки во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Пилоты должны быть особенно осмотрительны в случае, если на этих этапах они испытывают нехватку времени. В такой ситуации они должны иметь достаточно времени для переоценки своих действий и выделения приоритетных задач. Экипаж должен применять надежные методы управления отношениями с партнерами с целью предотвращения потенциальных ошибок: он должен строго придерживаться правил проведения проверок во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Работы, связанные с оформлением документации и прочими несущественными операциями, должны выполняться на менее загруженных этапах работы.
Все исследования приводят к совершенно очевидному выводу: когда мы торопимся, мы склонны совершать ошибки. Поскольку в наши дни авиация все чаще испытывает нехватку времени, излишняя спешка представляет собой угрозу, требующую тщательного рассмотрения со стороны как самого пилота, так и его начальства, и менеджеров отделов по обеспечению полетов.
Экипаж разбившегося самолета мог пренебречь техникой безопасности и не включил подогрев датчиков, что и привело, по данным МАК, к крушению. В связи с этим имеет место быть версия об ошибке пилотов
Поисковая операция на месте крушения самолета Ан-148 в Подмосковье. Фото: АГН «Москва»
Обновлено в 20:06
Экипаж упавшего в Подмосковье Ан-148 могли подвести обледеневшие датчики. Они показывали неверные данные о скорости полета. Потерпевший крушение пассажирский самолет Ан-148 столкнулся с землей через шесть минут пять секунд после вылета из аэропорта «Домодедово». Об этом сообщила комиссия Межгосударственного авиационного комитета после расшифровки данных бортового параметрического самописца.
Как сообщается на сайте МАК, фактором развития особой ситуации в полете могли стать неверные данные о скорости полета на индикаторах пилотов, что, в свою очередь, видимо, было связано с обледенением приемников полного давления при выключенном состоянии систем их обогрева. «Во всех остальных полетах, имеющихся на самописце (еще 15 полетов), обогрев включался перед взлетом на исполнительном старте», — говорится в сообщении МАК.
Как сообщают СМИ со ссылкой на МАК, «особая ситуация» начала развиваться примерно через две с половиной минуты после отрыва самолета. Комментирует заместитель главного редактора журнала «Арсенал отечества», авиаэксперт Дмитрий Дрозденко : «Такие датчики действительно подвержены такому понятию, как обледенение. Грубо говоря, труба с дырочкой спереди и с дырочками по краям. Но для этого у них существует система электрообогрева. На этих датчиках еще пишут: «Не трогать рукой — горячо». Потому что, когда включен режим противообледенительной системы, дотронуться до этого датчика — то же самое, что дотронуться до разогретого утюга. Поэтому такие случаи, когда именно обмерзает датчик, бывают, но надо сказать, что это редкость. Момент, который описывается в этом сообщении, — самолет находился на траектории взлета, то есть шел со скоростью набора 465-470 километров в час, это не та скорость, на которой происходят для этого самолета особые явления, поэтому мне немножко это непонятно. Пилоты прежде всего должны стараться привести параметры полета к стандартам. Также в этой ситуации, возможно, было, знаете что, самолет оборудован дистанционной системой управления, и уже были случаи отказов этой системы, но пилоты с этим успешно боролись. Что произошло в этой ситуации, пока сказать ничего не могу, и всем хочу предложить дождаться более развернутых ответов комиссии. Ящики забрали только сегодня, только первая расшифровка, увидели какие-то сигналы, расхождения, но математическая модель еще не построена и делать какие-то выводы — вдруг это, вдруг то — я бы не стал».
По данным с «черного ящика», перед столкновением с землей скорость самолета начала интенсивно расти и к моменту столкновения составила около 800 километров в час.
Ведущий Business FM Алексей Пантелеев обсудил причины крушения самолета с авиационным экспертом, кандидатом технических наук, экс-конструктором КБ Сухого Вадимом Лукашевичем:
Вадим Лукашевич : Летчики перед взлетом — у них контрольная карта, когда они включают определенные системы, приводят самолет в пригодное для взлета положение. Там есть пункт о включении вот этого обогрева приемников полного воздушного давления. Если это не было сделано, это просто ошибка. Если говорить простым языком, получилось, что при взлете у правого летчика на приборе скорость была ноль, у командира она начала падать, у них там загорелась индикация. Дело в том, что на взлете, когда падает скорость, то взлет прекращается, иначе можно просто свалиться на крыло. Очевидно, с этим связано то, что они в какой-то момент прекратили набор высоты, стали снижаться. Рассогласование исчезло, они опять продолжили набор высоты, и в этот момент у командира тоже стала падать скорость на приборе из-за того, что у него там снаружи, на улице началось это обледенение. И естественно, что когда падает скорость, причем так быстро, то летчик просто автоматически переводит самолет резко на снижение. То есть сваливания не было, в этот момент реальная скорость была где-то 560-540 километров в час. Но летчик думал, что все, он сейчас свалится. Он, соответственно, отдал штурвал от себя, и уже перед касанием с землей, у него, очевидно, встречным напором воздуха все-таки один из индикаторов продуло, он показал скорость 800 километров в час, и они врезались. Если так оно и есть, то это просто тот самый человеческий фактор, это даже не ошибка пилотирования, это ошибка подготовки летчиков к взлету.
Подогрев датчиков не автоматически включается, а включается в ручном режиме?
Вадим Лукашевич : Да, он включается в ручном режиме тумблером. То есть это никак не связано с тем, что самолет не опрыскали реагентом. Может быть, если бы они снижались не столь интенсивно, получив визуальный контакт с землей, они бы успели выровняться. Если бы это реально было падение скорости, то пилоты действовали совершенно правильно. Проблема в том, что у них скорость была, а они думали, что нет.
Почему они тогда не докладывали об этом диспетчеру, о скорости?
Вадим Лукашевич : Я полагаю, что в такой ситуации они между собой что-то там орали. Это когда вы на машине за рулем уклоняетесь от столкновения в лоб. Много вы говорите? Вы просто вцепились в руль и на рефлексах работаете. Здесь, наверно, было то же самое.
Есть информация, которую распространяет Росавиация, что похожие проблемы были и на Superjet, в частности 4 и 5 февраля в «Шереметьево», зарегистрировано семь подобных ситуаций. Экипажи семи Superjet докладывали о том, что скорость на датчиках сильно различается, после этого они принимали решение вернуться на аэродром. Правда, какая-то странная информация, если честно.
Чтобы определить, почему был выключен обогрев трех датчиков давления, комиссия МАК собирается расшифровать речевой самописец и получить информацию о действиях экипажа, выполнении технологии работы и реакции на сигнализации.
В свою очередь, в Следственном комитете заявили, что версию специалистов Межгосударственного авиационного комитета о причинах крушения Ан-148 в Подмосковье 11 февраля проверят наряду с другими. При этом уточнили, что получен предварительный анализ специалистов МАК о расшифровке данных бортового параметрического самописца Ан-148.
Telegram-канал Mash разместил у себя документ Росавиации, адресованный территориальным органам ведомства, датированный 12 февраля. В нем говорится о случаях обледенения датчиков из-за отложения льда на фюзеляже перед приемником воздушного давления. Вода попадала в приемники, что влияло на показания приборов. Это происходило на этапе взлета. В «Шереметьево» было семь таких инцидентов с 4 по 5 февраля. Самолеты вернулись на аэродром. Может ли обледенение датчиков стать основной причиной крушения самолета? Говорит летчик гражданской авиации, инструктор в московском тренажерном центре Boeing Алексей Базеев: «В принципе, обледенение датчиков не приводит к аварийной ситуации. Ну, обледенели датчики, ну они забыли их включить, мало ли по какой причине, я не знаю. Там перед взлетом читается контрольная карта, там все это дело должно быть расписано, что там есть такая фраза, что датчик «обогрев ПВД» включен-выключен. Они должны проверить, включен или нет. Почему не проверили, не знаю. Значит, формально выполняли тогда контрольную карту перед взлетом. Ну и, подумаешь, отказал датчик скорости, ведь масса есть способов не потерять ни пространственное положение, ни скорость. Этому летчиков учат, в том числе на тренажере. И отказ даже всех указателей скоростей не является критическим отказом. Решения какие? Не потерять скорость именно. Прекращается набор высоты, самолет выводится в горизонт, и включай обогрев ПВД, и жди, когда он оттает. И говорить, что обледенение и отказ указателей скорости привели к катастрофе, ну не знаю, тогда ребята летать не умеют. Думаю, что может быть сопутствующая причина. Сейчас самолеты напичканы электроникой. И у пилотов сейчас такой соблазн появился, что они сидят, пилоты — не летчики, они операторы. И когда надо вручную пилотировать, а они в большинстве случаев, скажем так, не вполне готовы это делать».
